بلوك #درجه_٣
يا
#بلوك_كامل_قلبى

#Complete_Heart_Block

قبلش يه مرور بكنيم:

ما ابتدا بلوك #درجه_١ رو گفتيم:

اونجا داستان اينجورى بود كه گره AV ، بيمار شده بود و نميتونست با سرعتِ هميشگى ايمپالسها رو عبور بده! اما همچنان اين قدرت رو داشت كه هر ايمپالسى بهش ميرسه (موج P) رو به بطن برسونه! (كمپلكس QRS)

هميشه هم با يه #تاخير_ثابت، ايمپالسها رو عبور ميداد و در گذر زمان فاصله PR طولانى تر نميشد!
فاصله PR همواره #عدد_ثابتى بود

درگيرى هم مختص گره AV بود، لذا باندل هيس سالم بود و نوار قلبى داشتيم كه:

١.موج P ىِ بدون QRS #نداريم!

٢.درگيرى در سطح #AV هست

٣.فواصل PR همه باهم #برابرند و لذا فقط #١_مدل PR داريم (يك سايز)

٤.فواصل PR #طولانى هستند

٥. كمپلكسهاى QRS #باريك اند
چون باندل هيس سالمه

٦. نوار قلب #منظم و #رگولاره


بعدش رسيديم به بلوك #ونكه_باخ
و اونجا گفتيم كه:

درگيرى همچنان در سطح #گره_AV و كمى از ابتداى باندل هيس هست..
منتها اينبار درگيرى #شديدتره و منجر به اين شده كه گره AV ، نتونه همه ايمپالسها رو به بطن برسونه!
گره AV ايمپالس اول رو ميتونه رد كنه! حتى با فاصله PR نرمال!
ايمپالس دوم رو سختتر رد ميكنه و با فاصله PR طولانى تر و بعدى رو سختتر..
نهايتا به ايمپالسى ميرسيم كه اصلا توسطِ گره AV منتقل نميشه!
خب خسته شده بيچاره! لازمه استراحت كنه!
و باز از ضربان بعدى، چون استراحت كرده، ايمپالس رو خوب رد ميكنه و مجدد همون سيكل #تكرار ميشه.

مدام PR طولانى ميشه تا به موج P اى برسيم كه بدنبالش QRS نيومده (به بطن منتقل نشده)

لذا خصوصيات #ونكه_باخ اينا بود:

١.موج P ىِ بدون QRS #داريم!

٢. درگيرى بيشتر در سطح #گره_AV هست و كمتر باندل هيس درگيره! اگرم باشه فقط قسمتهاى پروگزيمالش درگيره

٣. فواصل PR #نابرابرند! و بهتره بگيم: در نوار قلب، #چندين_مدل  PR_Interval  داريم با سايزهاى متفاوت

٤. فواصل PR، عموما #طولانى هستند.
چون AV درگيره

٥. كمپلكس QRS اكثرا #باريك است
چون در اكثر موارد باندل هيس سالمه

٦. نوار قلب #نامنظم و #ايرگولاره


بعد از اون به بلوك #موبيتز رسيديم كه باز اوضاع داشت خرابتر ميشد:

در بلوك #موبيتز گفتيم كه حالا درگيرى اومده پايين تر و رسيده به #باندل_هيس! و در اينجا گره AV هست كه اكثرا سالمه

داستان در موبيتز مثل قانونِ #همه_ يا_هيچ شده!
ايمپالسها يا از گره AV و باندل هيس رد ميشن كه در اونصورت به سلامت و با فاصله #PR_نرمال رد ميشن! يا كلا رد نميشن!!! و P ىِ بدون QRS داريم!

نوار قلب هم غير قابل بيش بينى ميشه
در نوار ميبينيد كه يه سرى P هست با PR نرمال و QRS نرمال! و ناگهان يه موجِ P داريم كه بلوك شده و بدنبالش QRS نيومده!

لذا خصوصيات #موبيتز ميشه:

١.موج P ىِ بدون QRS #داريم!

٢. درگيرى بيشتر در سطح #باندل_هيس هست و AV اكثرا نرماله

٣. فواصل PR با هم #برابرند!
يا بهتر بگيم: فقط #١_مدل  PR_interval داريم

٤. فواصل PR #نرمال! هستند!
اين خوب يادتون باشه
چون AV سالمه

٥. كمپلكسهاى QRS #پهن هستند اكثرا..

٦. نوار قلب #ايرگولار و #نامنظمه
...
خيلى مهمه كه اين ٦ خصوصيت رو مدام در اين ٣ تا بلوك و بلوك درجه ٣ كه خواهم گفت مرور كنيد بچه ها!

اينها پايه ىِ #الگوريتمى ميشن كه طراحى كردم و كارتون رو بسيار راحت ميكنه در تشخيص بلوك!
طراحهاى رزيدنتى و پره، و امتحانات فوق ليسانس پرستارى و... كم كم بايد از جاهاى ديگه ىِ قلب سوال بِدن!
چون سوالِ نوار قلب رو شماها نه تنها جواب ميديد، بلكه ٣٠ ثانيه هم وقت ذخيره ميكنيد كه روى سوالاى ديگه بيشتر فكر كنيد :)

خب، به ترتيب، شكلهاىِ اين ٣ بلوك كه توضيح دادم رو هم يكبار ديگه براتون ميفرستم، تا جمع بندى مون كامل بشه

ميخواستم امشب درجه ٣ رو بگم اما الان فكر ميكنم بهتر شد كه يه بار ديگه اينا رو #مرور كرديم تا اماده بشيم براى بلوك درجه ٣ در جلسه بعد
...

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

بريم سراغ بلوك درجه ٣ :

اينجا ديگه داستان كاملا تغيير كرده!
ديگه با #كُندى در كارِ AV مواجه #نيستيم!

اينجا عملا گره AV يا باندل هيس، #مُردن!!!
و ارتباط بين دهليز و بطن به كل #قطع شده!

عملا قلب دو تيكه شده:

- #دهليز كه براى خودش ميزنه! با ريتم (فرمانده) خودش

- #بطن هم براى خودش ميزنه! با ريتم خودش!

براى همين،به اين حالت #Av_Dissociation يا
#جداييه_دهليز_از_بطن هم ميگن..

خلاصه با نوار قلبى مواجه ايم كه ٢ تا ريتم داره!
و امواج P با امواج QRS ارتباطى ندارن!
...
مثل بلوكهاى قبلى، بازم مهمه كه محلِ قطع كاملِ ارتباط رو بشناسيم!
دقت كنيد كه هم گره AV و هم باندل هيس ، ميتونن محلِ اين بلوك باشن!
و همونطور كه انتظار ميره، در #اكثر اوقات، ارتباط از محلِ #باندل_هيس قطعه!
اما ممكنه محل جدايى دهليز از بطن، گره AV هم باشه!

ميتونيد حدس بزنيد فرقش چيه؟
درسته! خيلي فرق داره!

- اگه بلوك درجه ٣ در سطحِ #گره_AV اتفاق بيوفته:
باندلِ هيس عملا سالمه و ميتونه به عنوانِ فرمانده بطن عمل كنه و ريتم #جانكشنال براى بطن ايجاد كنه!
چون يادتونه كه باندل هيس، جزئى از جانكشن بود..
خب ريتم جانكشنالم كه بد نيست:

هم QRS هاى #باريك داره (چيزيكه در علم كارديولوژى ما هميشه دوسش داريم، باريك! و كشيده! بودنِQRSهاست )

و هم #Rate ِش، حدود ٤٠ تا ٦٠ تاست و خيلى مواقع كافيه!

- اما اگه بلوك از محلِ #باندل_هيس باشه:
حالا فرماندهيه بطن رو كى بايد برعهده بگيره؟ بله، خود سلولهاى بطنى!
لذا ريتم بطن، #ونتريكولار ميشه و اين ريتم هم كه ٢ تا مشكل داره:
هم QRS هاى #پهن داره (كه بشخصه از QRS پهن متنفرم)

هم #Rate ِش حدود ٢٠ تا ٤٠ تاست كه بدرد نميخوره و مريض رو دچار #سرگيجه و #Syncope ميكنه!

پس بهتره دعا كنيم اگه قراره خداى نكرده دچار بلوك #درجه_٣ بشيم! ، حداقل در سطحِ گره AV باشه!
تا باندلِ هيس ، ضربان بطنمون رو به عهده بگيره و مارو تا يه بيمارستان برسونه :)

نكته ديگه اى كه لازمه بهش دقت كنيم، #فواصل_PR در بلوك درجه ٣ هستند!

قرار شد كه امواج P و QRS هيچ ارتباطى بهم نداشته باشن، پس طبعا ممكنه يه موج P ، در هرفاصله اى نسبت به موج QRS قرار بگيره!
هر فاصله اى، يعنى:
داشتنِ چندين مدل #PR_Interval  در نوار قلب!

حتى جالبه كه توى اين بلوك، ممكنه با PR #كوتاه هم مواجه بشيدا!!
ممكنه P دقيقا بخوره پشتِ QRS !!
يعنى داشتنِ #PR_Interval  كوتاه!!!
اتفاقى كه در هيچكدوم از ٣ تا بلوك قبلى رخ نميداد!

خب، وقتشه كه با همون نظم و ترتيب هميشگى، خصوصياتِ بلوك درجه ٣ رو باهم بشماريم:

در بلوك #درجه_٣ :

١. موج P ىِ بدون QRS #داريم!
منطقيم هست! ضربان دهليز با ريتم سينوس حدود ٧٠ تا در دقيقه ست، و ضربان بطن، حتى با ريتم جانكشنال، حدود ٥٠ تا در دقيقه و اين طبعا باعث ميشه كه ٢٠ تا موج P داشته باشيم كه بهشون QRS نميرسه!
يعنى: P ىِ بدون QRS

٢. درگيرى در هر دو سطح ميتونه باشه!

-بيشتر در سطحِ #باندلِ_هيس كه منجر به QRS هاى #پهن در نوار قلب، و سرعت ضربان #پايينترِ بطن و در مجموع پروگنوز #بدتر بيمار ميشه!

-كمتر در سطحِ گره AV ، كه منجر به QRS هاى #باريك در نوار قلب، و سرعتِ ضربان نسبتا #خوب و در مجموع پروگنوز #بهتر بيمار ميشه!

٣. فواصل PR #نابرابرند و به زبون هميشگيه خودمون:
#چندين_مدل PR_Interval  داريم در نوار قلب (حتى PR كوتاه!!)

٤. فواصل PR #طولانى هم داريم!

٥. كمپلكس هاى QRS اكثرا #پهن (اگه از هيس قطع باشه جريان) و گاهى باريك (امه از AV قطعى داشته باشيم) هستند!

٦. نوار قلب #رگولار و #منظمه!!!
اين خيييلى مهمه! زيرش ١٠ تا خط بكشيد!!

خيلى ديدم كه سر كلاسها بچه ها به اينجا كه ميرسن، ميگن: نوار قلب در بلوك درجه٣ نامنظمه!!
دقت كنيد بچه ها!!
توى بلوك درجه ٣، امواج QRS دارن از منشا بطن يا جانكشن ميان، درسته؟
خب وقتى ازونجا بيان، طبعا #منظمن!
چون بطن يا جانكشن هركدوم فرمانده بشن، با سرعت #مشخص و #منظمى QRS توليد ميكنن و باعث ميشه فاصله QRS ها برابر باشه!!!
رگولار بودن هم كه يعنى:
فاصله QRS ها برابر باشه!!!

پس نوار قلب در بلوك #درجه_٣ ، #منظظظظممممه!!!!
اين ١٠٠ بار :)

اينم ٦ تا خصوصيتِ بلوك درجه ٣ يا #Complete_Heart_Block
...
ديگه كاملا آماده شديد براى الگوريتم نهايى، كه باعث ميشه تمام بلوكها رو، در كمتر از ٣٠ ثانيه تشخيص بدين.


#دکتر_مجری

#meisam_mojri

در مثال بالا، با بلوك درجه ٣ اى مواجه ايم كه درگيرى در سطح #گره_AV هست! عملا ارتباط از محل AV قطع است!
براى همينه كه، باندل هيس، شروع به ضربانسازى براى بطن ميكنه
كه ما اسمش رو ميذاريم:

بلوك #درجه_٣ با فرارِ #جانكشنال

#junctional_escape

دقت كنيد در اين نوع از بلوك درجه ٣ ، QRS ها #باريك هستن و #سرعت ضربان بيمار نسبتا خوبه و بين ٤٠ تا ٦٠ تا در دقيقه ست (همون سرعتِ ذاتيه جانكشن)

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

اما در مثال بالا، بلوك درجه ٣ اى داريم كه درگيرى در سطحِ #باندل_هيس هست!
از محلِ هيس، ارتباط قطعه!
لذا سلولهاى #بطنى شروع به ضربانسازى ميكنن و ريتم بطنى رو پديد ميارن

ما اسمش رو ميذاريم:

بلوك #درجه_٣ با فرار #بطنى

#Ventricular_escape

در اين نوع از بلوك درجه ٣ ، QRS ها #پهن و #سرعت ضربان حدود ٢٠ تا ٤٠ تا در دقيقه ست!
همون سرعت ذاتيه بطن!
كه طبعا خيلى خطرناكه

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

صفحه    #٧٩

سلام
بازم عذرخواهى ميكنم بابت غيبت اين چند روزم..

تا اونجا رسيديم كه، هر #چهار_نوع بلوك گره AV رو با مشخصاتشون نام برديم

حالا وقتشه كه ازين مشخصات استفاده كنيم و #الگوريتمى بسازيم كه كمك كنه در كمترين زمان، بلوك رو تشخيص بديم..

من سر كلاسهام بهش ميگم: الگوریتم خوده اقای دکتر میثم مجری متخصص قلب عروق

Meisam's Algorithm
:))

اولش بايد ببينيم كه در چه مواقعى، منطقيه كه به بلوك گره AV #شك كنيم؟
ديدن چه چيزايى در نوار قلب، يا در علايم مريضمون، ذهن مارو ميبره به اين سمت كه با يك #بلوك_AV مواجه ايم؟

اين ٤ مورد رو بياد داشته باشين!
اينها آلارمهاى وجود بلوك در قلب بيمارن:

١. ديدنِ موج P ىِ بدونِ QRS !
بله، منطقيه ديگه!
اگه توى يه نوار قلبى، يه موج P ببينيم كه بعدش كمپلكس QRS نيومده، قطعا به بلوك گره AV شك ميكنيم و #وارد_الگوريتم ميشيم

٢. ديدنِ فاصله ىِ PR طولانى !
اينم معلومه!
وقتى توى نوار قلبى، يه فاصله ىِ #PR_طولانى (بيشتر از ٥ مربع كوچيك) ديده بشه، حتما بايد به بلوك AV شك كرد و وارد الگوريتم شد

٣. وجود #براديكاردى در بيمار!
مثلا فكر كنيد پرستار محترم بخش هستيد و ناگهان متوجه #رِيت پايين مريض ميشيد!
نبض مريض مثلا ٤٥ تا در دقيقه ميزنه!

يكى از اولين شك هاى شما بايد بلوك AV باشه و از مريض نوار قلب بگيريد

٤. مريضى كه از #سرگيجه يا #سينكوپ #Syncope شاكيه!
اينم جزو اولين تشخيصهاش، بلوك AV هست...

پس دقت كنيد بچه ها، وقتى با شرح حال، يا علايم نوارقلبيه بالا، مواجه ميشيم، حتما حتما حتما به #بلوك_AV فكر ميكنيم و وارد الگوريتم ميشيم...

خب، #قدم_اول در الگوريتم اينه كه از خودمون بپرسيم؟

نوار قلبى كه جلومه و به بلوك گره AV شك دارم، آيا #منظمه يا #نامنظم؟

#رگولاره يا #ايرگولار؟

اين مهمترين و اولين قدمه
چون خيلى از مشكلات رو حل ميكنه!

بنظرتون اگه نوار قلب #رگولار باشه، چه بلوكهايى مطرحن؟
بله،
بلوك #درجه_١
بلوك #درجه_٣
و بلوك #درجه_٢ هايى كه از نوعِ #٢_به_١ باشن!!!!!

اين اخرى ديگه ازكجا اومد!؟
ببينيد بچه ها، بلوك درجه ١ كه خودتون گفتين منظمه

بلوك درجه ٣ هم كه توافق كرديم رگولاره

بلوكهاى #درجه_٢ (چه ونكه باخ چه موبيتز) هم كه مشخص شد #نامنظمن!
#بجززززز وقتى كه بصورت ٢ به ١ رخ بدن

اونموقع نوار منظم و رگولار ميشه

٢_به_١ باشن يعنى:
امواج QRS بصورت يكى در ميون، حذف شده باشن!
يه موج P مياد و به دنبالشم QRS داره، موج P ىِ بعدى، بلوك شده!

مشخصه كه در اين حالت، نوار قلب باز رگولار ميشه

نوار قلبهاى زير رو كه براتون فرستادم نگاه كنيد،
همه شون بلوك درجه ٢ از نوع ٢ به ١ رو نشون ميدن و ميبينيد كه نوار قلبمون رگولاره!!!

پس بلوكهاى درجه ٢ هميشه نامنظم و ايرگولارن! مگر انواعِ ٢ به ١ شون كه منظم ميشه
...
خلاصه برگرديم به الگوريتممون:

قرار شد در اولين قدم، تعيين كنيم كه آيا نوار قلبمون رگولاره يا ايرگولار؟

اگه #رگولار بود يكى ازين ٣ تاست:

-بلوك #درجه_١

-بلوك #درجه_٣

-بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١
...

و اگه نوار قلب نامنظم و #ايرگولار بود، تشخيص خيلى آسونه:

-قطعا يه بلوك #درجه_٢ هست!
اونم #غيِر٢_به_١

ببينيد چقدر آسون شد :)

نميخواد خودتون رو گيج كنيد توى نوار قلب!
بمحض شك كردن به بلوك، اول تعيين كنيد كه نوار منظمه يا منظم؟

اگه منظمه، با يكى ازين ٣ بلوك مواجه ايم:
درجه ١
درجه ٢ نوع ٢ به ١
درجه ٣

اگرم نوار نامنظم بود كه قطعا با يه بلوك درجه ٢ از نوعِ غير ٢ به ١ مواجه ايم ...

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

صفحه    #٨٠


داشتيم باهم الگوريتمى #طراحى ميكرديم كه براحتى بلوكها رو تشخيص بديم

قرار شدم بعد از شك به وجود بلوك گره AV در نوار قلب، #قدم_اولمون، بررسى منظم يا نامنظم بودن نوار قلب باشه!

اگه نوار قلبى كه بلوك داره، #منظم باشه، ازين ٣ حالت خارج نيست:

١. يا بلوك #درجه_١ داره

٢. يا بلوك #درجه_٣ داره

٣. يا بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١  (كه نميشه براحتى تشخيص داد موبيتزه يا ونكه باخ، فقط ميشه گفت #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ )


اگر هم نوار قلبى كه بلوك گره AV داره، #نامنظم باشه، ديگه خيلى تشخيص راحت ميشه:

اين نوار فقط ميتونه بلوك #درجه_٢ باشه، اونم #غير_٢_به_١
در اينجا فقط كافيه تشخيص بديم موبيتزه يه ونكه باخ!
...
چون خيلى برام مهمه كه اين داستانِ منظم يا منظم بودن رو جدى بگيريد، شروع ميكنيم باهم تمرين كردن روى نوار قلبهاى مختلف...

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

خب، با نوار قلب بالا شروع ميكنيم:
وقت داريم اين نوار رو تفسير ميكنيم، بعد از بررسيه ريتم و رِيت و محور و موج P ، ميرسيم به بررسيه #فاصله_PR !

اينجاست كه متوجه ميشيم با يه #PR_طولانى مواجه ايم
(به نوار دقت كنيد، حدودا ١٢-١٣ مربع كوچيك، طولِ فاصله PR هست كه خيلى زياده)
...
حالا ديگه بايد به بلوك AV شك كنيم!
#اولين_قدم چى بود؟

نوار منظمه يا نامنظم؟

موافقيد بامن كه نوار #منظم و #رگولاره !
بسيار خب، بس اين بلوك از ٣ حالت خارج نيست:

-يا بلوك درجه ١ هست
-يا بلوك درجه ٣ هست
-يا بلوك درجه ٢ از نوع ٢ به ١

حالا در مراحل بعدى يادتون ميدم چجورى بين اين ٣ حالت متوجه نوع بلوك بشيم
فعلا فقط قدم اول رو ياد بگيريد:
منظمِ يا نامنظم ؟

حالا نوار قلب بالايى رو بررسى كنيم
فعلا كارى به ريتم و ريت و محور و موج P ندارم

بريم سراغِ #فاصله_PR :

وقتى داريم توى نوار بالايى اين فاصله رو بررسى ميكنيم، واضحا ميبينيم كه هم فاصله #PR_طولانى داره، هم امواجِ P ىِ بدونِ QRS داره!

ديگه يه جورايى نوار داره فرياد ميزنه كه من، يكى از انواع بلوك گره AV ام!!

حالا نوبت شماست كه با علمتون بگيد كدوم نوعش؟

#قدم_اول : نوار منظمِ يا منظم ؟

بامن موافقيد كه نوار نامنظمه!!
اره تعجب نكنيد!
شايد شما بالاهاى نوار رو ديديد و فكر كرديد منظمه! اما بهتره ليدِ ٢ رو كه بصورت لانگ گرفته شده و اون پايينه نگاه كنيد!
آخرش، انگار جاى يه QRS خاليه و همين نوار رو #ايرگولار كرده!
(اون بالاها كه منظم بنظر مياد واسه اينه كه لانگ گرفته نشده و هربار قسمت كوچيكى از يه ليد نشون داده شده! )

بهرحال اين نوار بلوك AV داره و نامنظمه!
خيلى آسون شدددد:

اين قطعا بلوك درجه ١ #نيست!!
قطعا بلوك درجه ٣ هم #نيست!!!
قطعا بلوك درجه ٢ هست!!!
و تازه ميشه قطعى گفت كه بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١  هم قطعا #نيست!!!

اين يه بلوك درجه ٢ هست كه قطعا #غير_٢_به_١ هم هست

حالا بعدا بهتون نحوه ادامه دادن الگوريتم و تشخيص رو ميگم...

پس!
نوار حاوى #بلوك و #نامنظم، فقط و فقط ميتونه يه بلوك #درجه_٢ از نوع #غير_٢_به_١ باشه
شما فقط بايد بگيد موبيتزه يا ونكه باخ كه يادتون ميدم

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

و آخرين مثالمون نوار قلب بالا..
نوار جالبيه
يه راست ميريم سراغِ بررسيه #فاصله_PR :
خيلى زود متوجه ميشيم كه
هم امواجِ P ىِ بدون QRS داريم توى نوار
هم فاصله PR طولانى!

٢ تا نكته اى كه هركدوم به تنهايى هم اگر ميبودن، دلالت بر وجود بلوك AV داشتن چه برسه كه الان هر دو هستن توى نوار!
پس قطعا با #بلوك_AV مواجه ايم

حالا اولين قدم طبق معمول:
#منظمِ يا #نامنظم؟

حتما دقيق چندتا فاصله R تا R رو بشماريد حون خيلى مهمه
من هرچى دقت كردم نوار منظم بود..
خب، حالا كه نوار رگولاره:

-يا بلوك دوجه ١ هست
-يا بلوك درجه ٣ هست
-يا بلوك درجه ٢ از نوع ٢ به ١

كه بعدا ادامه الگوريتم رو بهتون ياد ميدم...


هميشه، يكقدم، #جلوتر از ديگران باشيد كه هستيد :)

صفحه    #٨١


وقتشه #الگوريتممون رو براى بررسى بلوكهاى گره AV ادامه بديم..

در #قدم_اول كه اومديم و بلوكها رو ٢ دسته كرديم:

#منظم

#نامنظم

خب، وقتشه بريم سراغِ بلوكهاى #نامنظم يا #ايرگولار:

يادتونه توى اين دسته، فقط و فقط و فقط، #بلوكهاى_درجه_٢ وجود دارن؟
پس خيلى راحته داستان!

به محضى كه با نوار قلبى مواجه شديد كه بلوك داشت، و #نامنظم بود، با خيال راااحت بگيد:

اين فقط ميتونه بلوك درجه ٢ باشه
تازه از نوعِ ٢ به ١ هم نه!
فقط ميتونه  #بلوك_درجه_٢_غير_٢_به_١ باشه
..
چقدر راحت،،،
حالا فقط كافيه در مرحله بعد، بگيد اين بلوكِ درجه ٢ ، از نوع موبيتزه، يا ونكه باخ ؟
..
پس #قدم_دوم در گروهِ بلوكهاى #ايرگولار ميشه:

تعين #موبيتز يا #ونكه_باخ بودنِ بلوك

بنظرتون چه فاكتور بسيار مهمى رو ميتونيم نام ببريم، كه همواره بلوك #موبيتز رو از #ونكه_باخ جدا ميكنه؟

بله، بررسيه اينكه #چند_مدل ، #PR_Interval  توى نوار قلب وجود داره؟

در بلوك #موبيتز همونطور كه يادتونه، هميشه #١_مدل PR اينتروال داشتيم توى نوارمون

اما در بلوك #ونكه_باخ، #چندين مدل PR اينتروال توى نوار موجوده!

پس، سوال بعدى در اين قسمت الگوريتم اين ميشه:

چند مدل PR اينتروال در نوار قلب موجوده؟

اگه فقط #١_مدل PR اينتروال در كل نوار قلب موجود باشه، بلوك از نوع #موبيتزه!

اما اگه #چندين_مدل (سايز) PR اينتروال در نوار قلب وجود داشته باشه، بلوك از نوع #ونكه_باخه!!

چقدر راحت...
(به شكلى كه روى تخته كشيدم دقت كنيد لطفا)

در ادامه چندتا نوار قلب رو باهم تمرين ميكنيم كه بتونيم بلوكهاشون رو حدس بزنيم...
نوار قلبهايى كه #بلوك دارن و #ايرگولارن

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

مثال اول:
نوار قلب بالا رو نگاه كنيد..
بعد از بررسى #ريتم و #ريت و #محور و #موج_P ،

ميرسيم به بررسيه #PR_Interval ...

خب با نگاه كردن به ليد ٢ كه بصورت #long اون پايين كشيده شده، ميبينيم كه هم فاصله PR طولانى داريم و هم موجِ P ىِ بدون QRS داريم پس شكى نيست كه با #بلوك_AV مواجه ايم!

خب، حالا وارد الگوريتم ميشيم:

#قدم_اول:
نوار رگولاره يا ايرگولار؟

مسلما #ايرگولار

پس شكى نيست كه با يه بلوك #درجه_٢ مواجه ايم!

حالا #قدم_دوم چيه؟
نوار #چند_مدل فاصله PR داره؟

جواب: #چندين_مدل PR اينتروال داريم توى نوار قلب
در #سايزهاى_مختلف، ميتونيم فاصله PR ببينيم توى نوارمون!

پس تمااااام:
اين يه بلوك #ونكه_باخه

كه با ٢ خصوصيت همزمان و منحصر بفردش بهش رسيديم:

١. #ايرگولاره
٢. #چندين_مدل PR اينتروال داره

مثال دوم:
نوار قلب بالا رو ملاحظه كنيد
بازم بعد از برسى ريتم، رِيت، محور و موج P ميرسيم به..
#فاصله_PR

دقت كنيد به ليد پايين_ نوار قلب، ليد ٢

وقتى به فاصله هاى PR نگاه ميكنيم، طبيعى هستند!
اين ممكنه باعث بشه كه اصلا به بلوك AV شك نكنيم
اما با كمى دقت بيشتر، ميبينيم كه امواجِ p اى در نوار موجوده كه بدنبالشون QRS نداريم!
و اين يعنى:
مواجهه با بلوك AV

پس دقت كنيد بچه ها، لزوما فقط دنبالِ PR طولانى نباشيد تا بگيد نوار بلوك AV داره!
گاهى بلوك AV فقط خودشو با امواج P ىِ بدون QRS نشون ميده
بهرحال وقتشه وارد الگوريتم بشيم:

#قدم_اول:
منظمه يا نامنظم؟

واضحا #نامنظمه

پس راحت شديم! با يه بلوك #درجه_٢ مواجه ايم

قدم دوم:
#چند_مدل فاصله PR توى نوارمون موجوده؟

جواب: همونطور كه ميبينيد ، فقط #١_مدل فاصله PR در نوار موجوده!
به زبون ديگه، تمام فواصل PR باهم #برابرن!

پس تمااام، با بلوك #موبيتز مواجه ايم :)

خب خدا قوت..
بنظرم خيلى خوب داريم بلوكها رو جلو ميبريم بكمك هم

#اكسترا_۲


براى تنوع، گفتم يه كِيس جالبى كه چندشب قبل داشتم رو براتون بذارم
...
بيمار يه خانم مسن حدودا ٨١ ساله اى بودن كه بطور ناگهانى دچار #تپش_قلب ميشن
ايشون رو به اورژانس بيمارستان ما آوردن و توى CCU بسترى شدن

وقتى من مريض رو در CCU ديدم شرايطش اينجورى بود كه:

فشارش حدودا ١١٠ روى ٦٠
ضربانش حدودا ١٩٠ تا در دقيقه
هوشيار بود و از تپش شاكى بود

خب، نوار قلب مريض رو متاسفانه نشد كه عكس بگيرم! اما نمونه اش رو الان از اينترنت پيدا كردم كه كاملا شبيه همون نواره
...
حالا ازتون ميخوام اين نوار رو با دقت ببينيد
قطعا توى زندگى پزشكى يا پرستاريتون، با اين مورد مواجه ميشيد!

يه #آريتمى بسيار #شايع و معروف كه ميخوام نكته بسيار جالبى دربارش يادتون بدم..
اين نوار قلب مريض وقتى تپش داشت

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

خب...
بريم سراغ نكته بسيار جالب..
قطعا نوار قلب بالا رو بارها خواهيد ديد..
يه آريتمى معروف كه تشكيل شده از:

امواج QRS #باريك
كه موج P #ندارن
و #منظم هستند
و بشدت #تاكيكارد

اين همون آريتميه كه مريض مياد پيشتون و ميگه:
احساس ميكنم قلبم داره توى گَلوم ميزنه!
حتى اگه گلوى مريض رو ببينيد، ميتونيد ضربان سريعِ قلب رو توى وريدهاى #گردنش ببينيد

مثل #قورباغه كه ديديد توى گَردنش (گَلوش) ضربان داره؟

درسته، اسم اين آريتمى #AVNRT هست!
كه خيليا بهش ميگن #PSVT
يه آريتمى كه توى گره AV رخ ميده

الان بحث من، درمان اين آريتمى هست
كه به ترتيب مراحل زيره:

١. ماساژ سينوس كاروتيد براى تحريك واگ
اگه جواب نداد:
٢. آمپول آدنوزين وريدى
اگه جواب نداد:
٣. آمپول وراپاميل وريدى
اگه جواب نداد:
٤. شوك

دقت كنيد كه، قرار نيست دقيقا اين مراحل به همين ترتيب انجام بشه!
مثلا خواهيد ديد كه من براى مريضم همون اولين گام، #وراپاميل شروع كردم (كه دليلش رو ميگم)

اما معمولا ترتيب بالا انجام ميشه
...
و اما بريم سراغ اصل مبحث:

موقع شروع درمان مريض، كاملا به ياد شماها بودم :)
تصميم گرفتم از مانيتور مريض فيلم بگيرم تا ببينيد چجورى با تزريق آمپول وراپاميل، بلافاصله آريتمى مريض ميشكنه و ريتم سينوس با ضربان ٨٥ تا پديد مياد :)

اين فيلم هميشه توى ذهنتون بمونه، تا وقتى مريضش براتون پيش اومد، آرامش داشته باشين و منتظر همين اتفاقات باشيد

٢ تا سوالى هم ازتون دارم؟

-بنظرتون چرا با ماساژ سينوس كاروتيد شروع نكردم؟

-بنظرتون مريضم سابقه چه بيمارى ديگه اى رو ميداد كه از آدنوزين هم صرف نظر كردم و يكراست رفتم سراغ قدم سوم يعنى آمپول وراپاميل ؟

نحوه تجويز وراپاميل هم در اين موارد اينجوريه بچه ها:
آمپول وراپاميل، ٥ ميلى گرم، IV ، در عرض چند ثانيه
بعدش تا ٥-٦ دقيق صبر ميكنيم و جواب نداد اجازه داريم يكبار ديگه اينكارو تكرار كنيم
كه خدارو شكر مريض من جواب داد..

خيلى ممنونم ازتون

#دکتر_مجری

#meisam_mojri