صفحه   #٥٤
جلسه #43


خب، رسيديم به دومين علتِ #انحرافِ_محور_قلب_به_راست  يعنى:

#انفاركتوس_ديواره_لَترال

فكر كنم اوناييكه تا الان مطالبمون رو خوب خوندن، راحت ميتونن حدس بزنن كه چرا Lateral MI موجب انحراف محور قلب به راست ميشه!

درسته، بازم همون داستانِ تشكيل موج #Q در ليدهاييكه ديواره ىِ لترالِ قلب رو نشون ميدن و #منفى شدن كمپلكس QRS در اين ليدها به واسطه ىِ تشكيل همين موج Q و نهايتا تغيير محور قلب!

ميدونيد ديواره لترال (#Lateral) قلب كجاست؟
به ديواره ىِ سمت چپِ بطنِ چپ ، ميگن ديواره لترال
دقيقا همون ديواره اى از قلب، كه زيرِ بغلِ سمت چپ قرار داره.
مثلا فرض كنيد كه داريد به فردى، از پهلوى چپ نگاه ميكنيد!
دقيقا تنها جايى از قلبش رو كه ميبينيد، ديواره لترال هست!
و حتما توى درسهاى اول يادتونه كه چه دوربينهايى (ليدهايى) مسئوليت نظارت بر اين ديواره قلب رو دارن:

بله، ليدهاىِ 1 و V6 و AVL

اين ٣ تا ليد مسئوليتِ ديدنِ قلب از سمت چپ رو بر عهده دارن

طبق توضيح قبلى، وقتى منطقه اى از قلب دچار MI (اينفاركشن) ميشه، اون ديواره ديگه هيچ فعاليت الكتريكى نداره و تبديل به يك دريچه ميشه!
دريچه اى كه دوربينهاىِ نصب شده روى اون، از وراى دريچه، به ديواره ىِ سمت مقابلِ قلب  نگاه ميكنن! (مثل شكل)
و چه فعاليت الكتريكى رو ميبينن؟
بله فعاليتِ #طبيعيه ديواره
ىِ #مقابل رو ميبينن!

كه اين فعاليت الكتريكى از سمت اندوكارد به سمتِ اپى كارد در حركته (فلش قرمز)
و از ديدِ دوربينهاى مورد نظر ما، اين جريان الكتريكى داره از ليد دور ميشه!
كه حاصلش ثبتِ يه موج منفى به اسمِ Q در نوار قلبه در اون ليد

عينا همون اتفاقى كه در #Inferior_MI  ميوفته و قبلا توضيح دادم!

نكته مهم اينه كه بدونيم، يكى از دوربينهايى كه روى ديواره #لترال قلب نصب شده، دوربينِ ليدِ 1 هست!
پس در #Lateral_Mi ، ما يه موج منفى Q داريم در ليدِ 1
كه باعث ميشه كمپلكس QRS در اين ليد (ليد 1) منفى بشه!
خب حتما يادتونه كه در تعيينِ محور قلب، وقتى با كمپلكس QRS منفى در ليد 1 مواجه بوديم ميگفتيم:

#انحرافِ_محور_قلب_به_راست

تمام!

پس بطور خلاصه:
در #Lateral_MI ، بدليل ايجاد موج #Q در ليد 1 ، ما با يك كمپلكس QRS منفى در اين ليد مواجه ميشيم و به همين دليل در تعيين محور قلب ، با منفى شدن ليد 1 ميگيم:

#انحرافِ_محور_قلب_به_راست

در ادامه نوار قلبهاى مربوط به #انفاركتوس_ديواره_لَترال  يا همون #Lateral_MI رو گذاشتم كه دقت كنيد چگونه محور قلب به راست جابجا شده..

ممنون از پيامهاى تشكرتون
ممنون از اينهمه خوب بودنتون

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

🔮👈نکات طلایی درموردانسولین

🔷👈انسولین باید در 2_8 درجه سانتیگرادنگهداری شود. از تزریق انسولین خنک خود داری شود.

🔷👈دقیق بودن مقدار مصرف اهمیت بسیاری دارد . از لفظ واحد یا یونیت(unit) استفاده شود و به اختصار "u"نوشته نشود .

🔷👈انسولین معمولی ( Regular Insulin ) را می توان با انسولین های NPH یا کند اثر به هر نسبتی مخلوط کرد . 

🔷👈در هنگام تزریق همزمان انسولین رگولار و NPH، همیشه اول باید انسولین رگولار در سرنگ کشیده شود و پس ازاختلاط  باید بلافاصله مصرف شود .

🔷👈در صورت تغییر رنگ یا وجود ذرات در انسولین باید از مصرف آن خودداری شود .

🔷👈 به تاریخ انقضاء دارو بر روی ویال بایدتوجه کرد .

🔷👈تزریق انسولین به صورت زیر جلدی انجام می گیرد ، زیرا دراین راه جذب دارو ،آهسته تر و درد آن کمتر از تزریق عضلانی است .

🔷👈محل های تزریق را باید تغییر داد .

🔷👈برای مخلوط کردن سوسپانسیون  انسولین ویال را به آرامی تکان داده یا بین دو کف دست می غلطانند . از تکان شدید ویال باید خودداری کرد ، زیرا موجب ایجاد حباب و هوا در سرنگ می شود .

⚛👈تظاهرات بالینی درمسمومیت

⚛👈 علائم و نشانه های افت قند خون
🔹👈تاکیکاردی
🔹👈 تپش قلب
🔹👈اضطراب
🔹👈گرسنگی
🔹👈 تهوع
🔹👈تعریق بیش از حد
🔹👈لرزش
🔹👈 رنگ پریدگی
🔹👈 بی قراری
🔹👈سر درد
🔹👈 اختلال گفتاری و حرکتی

⚛👈درمان :

✅👈 افت قند خون باید درمان شود اگر بیمارهوشیار باشد 15-10 گرم کربوهیدرات خوراکی با شروع اثر سریع تجویز می شود .

✅👈 اگر بیمار هوشیار نباشد باید تزریق وریدی و یکباره محلول دکستروز 50 درصد گلوکز خون را بلافاصله افزایش داد .

🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀

صفحه #٥٥
جلسه #44


نهايتا رسيديم به سومين و آخرين دليلِ #انحرافِ_محور_قلب_به_راست
يعنى: 
#بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ

يا #Left_Posterior_Hemi_Block
...
برگرديم به محلِ آناتوميكِ زيرشاخه هاى قدامى و خلفى از باندل اصليه چپ.
محلِ زير شاخه ىِ قدامى رو كه ياد گرفتيد، اما زيرشاخه خلفى:
همونطور كه توى شكل هم ميبينيد، زيرشاخه #خلفى ، به سمتِ #پايين و #راست و #عقب ميره!
البته به سمت عقب (خلف) رفتنش رو روى تخته دوبعدى، نميشه نشون داد!
بهرحال يادتون باشه كه مناطق تحتانى و خلفى و راستِ بطن چپ، ايمپالسهاشون رو از شاخه #خلفى از باندل چپ ميگيرن..

خب، حالا فرض كنيد كه اين زير شاخه دچار بلوك شده باشه! يعنى:
#بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ

چه اتفاقى ميوفته؟
اگه يادتون باشه، بطن راست در تعيينِ محور قلب، كاره اى نبود بدليل حجم و ضخامت كمترش نسبت به بطن راست!
پس بازم بطن راست رو از شكل پاك ميكنم، و اتفاقات رو بررسى ميكنيم
خب! قراره بطن چپ دپلاريزه بشه، شاخه قداميش سالمه و لذا ايمپلسها سريعا خودشون رو به منطقه ىِ #بالا و #چپ و #قدام بطن چپ ميرسونن
اما زير شاخه #خلفى بلوك شده!
پس با من موافقيد كه مناطق #تحتانى و #راست و #خلفى از بطن چپ، ديرتر از ساير مناطق دپلاريزه ميشن؟
بله

پس طبق همون قانونِ معروف گايتون، بردار برآيند (محور) قلب، از مناطقى كه #دپلاريزه_شدن (يعنى بالا و چپِ بطن چپ) به سمتِ مناطقى كه #هنوز_دپلاريزه_نشدن (يعنى پايين و راستِ بطن چپ) تشكيل ميشه!

و همونطور كه حدس زديد و در شكل هم ميبينيد، اين بُردار به سمت #راست انحراف داره!

تمام شد..
پس #بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ  موجب انحراف محور قلب به #راست ميشه

خب حالا اگه همزمان به دوربينهايى كه روى قلب نصب هستند هم دقت كنيد متوجه ميشيد كه اين بردار، داره از ليد 1 دور ميشه و به سمت ليدهاى تحتانى، نزديك ميشه!
پس در ليد 1 ، يه كمپلكس QRS منفى ايجاد ميكنه و دقيقا به همين دليلم هست كه ما محور قلب رو به سمت راست ميخونيم! چون QRS منفى ميبينيم در ليد 1
پس خصوصياتِ #Left_Posterior_Hemi_Block شامل اينهاست:

-انحراف محور قلب به راست
-كمپلكس QRS منفى در ليد 1 با نماى rS

يعنى با يك موج r كوچيكِ مثبت در ابتدا، و يك موج S بزرگ و منفى در ادامه كه در مجموع موجب منفى شدن QRS در ليد 1 ميشن..
دقيقا مشابه همون اتفاقى كه در انحراف محور قلب به چپ هم داشتيم..

در ادامه نوار قلبِ مربوط به #بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ  يا همون #Left_Posterior_Hemi_Block رو براتون گذاشتم

يه صفحه ديگه درباره اين انحراف محور ها مونده كه صحبت ميكنيم و جمع بندى و تمام ..
و هميشه همينطوره! اگه استمرار داشته باشيم و كوتاه نيايم، بعد از كمى صبر ميبينيم كه كارهاى بزرگ انجام داديم!


#دکتر_مجری

#meisam_mojri

🔻بعضی از داروهایی که نام brand آنها کاربردی تر و‌شناخته شده تر از نام ژنریک آنها میباشد.
دونستن اون برای شما حتما  لازم میشه  😉:

۱)💠پلاویکس=کلوپیدگرول=osvix(ضدپلاکت)

۲)💠کومادین=وارفارین(ضد انعقاد)

۳)💠آدالات=نیفیدیپین(بلوکر کانال کلسیم)

۴)💠لازیکس=فورزماید(دیورتیک)

۵)💠بنادریل=دیفن هیدرامین(آنتی هیستامین)

۶)💠زاناکس=آلپرازولام(بنزودیازپام)

۷)💠پنادور=پنی سیلین بنزاتین(آنتی بیوتیک)

۸)💠ویاگرا=سلدینافیل(مهارکننده فسفودی استراز)

۹)💠اپرکس(Eprex)=اریتروپوئتین

۱۰)💠آلبوترول یا ونتولین=سالبوتامول(بتا آگونیست)

۱۱)💠سلسپت(cellcept)=مایکوفنولات مفتیل

۱۲)💠آساکول=مزالامین(ضد التهاب)

۱۳)💠متروژن=متیل ارگونووین

۱۴)💠ریتالین=متیل فنیدات

۱۵)💠گلوکانتیم=مگلومین آنتی مونات

۱۶)🌀پلازیل=متوکلوپرامید

۱۷)🌀کفلکس=سفالکسین(سفالوسپورین نسل ۱)

۱۸)🌀کفلین=سفالوتین(سفالوسپورین نسل۱)

۱۹)🌀شیرمنیزیوم MOM=هیدروکسد منیزیوم

۲۰)🌀آتروونت=ایپراتروپیوم بروماید


۲۱)🌀لانتوس=انسولین گلارژین

۲۲)🌀دمیترون=اندانسترون

۲۳)🌀امنیک(omnic)=تامسولوسین

۲۴)🌀موبیک(mobic)=ملوسیکام

۲۵)🌀دپاکین=واپرات سدیم=orlept

۲۶)🌀روباکسین=متوکاربامول

۲۷)🌀لارگاکتیل(largactil)=کلروپرومازین

۲۸)🌀پاراستامول=استامینوفن=Apotel

۲۹)🌀والیوم=دیازپام(بنزودیازپین)

۳۰)🌀دپو مدرول=متیل پردنیزولون(کورتیکواستروئید)


۳۱)💠ایموران=آزاتیوپرین

۳۲)💠دیاموکس=استازولامید

۳۳)💠دیلانتین=فنی توئین

۳۴)💠تل فست(telfast)=فکسوفنادین(آنتی هیستامین)

۳۵)💠پتدین=مپردین(مخدر)

۳۶)💠داستینکس(Dostinex)=کابرگولین

۳۷)💠اسیدفولیک=Vit B 9

۳۸)💠اسیدفولینیک=لکوورین Leucovorin

۳۹)💠اسکازینا(eskazina)=تری فلوپرازین

۴۰)💠آسنترا(Asentra)=سرترالین(SSRI)

۴۱)💠آدویل(Advil)=ایبوپروفن(NSAIDS)

۴۲)💠آلداکتون=اسپیرونولاکتون(دیورتیک نگهدارنده پتاسیم)

۴۳)💠ایندرال=پروپرانولول(بتا بلوکر)

۴۴)💠آلفن ایکس(Alfen X)=دیکلوفناک ۱۰۰ میلی گرم

۴۵)💠زادیتن=کتوتیفن(آنتی هیستامین)

.🌀 نالوکسان 🌀

🔺 برای هیچ بیمار اوپیوم over dose  نباید نالوکسان تجویز کنیم مگر اینکه این سوال را بپرسیم. تشخیصی است یا درمانی؟؟
✅ تشخیصی:

مثلا در کودک 4 ساله با کاهش سطح هوشیاری که شرح حال مصرف مواد مخدر ندارد به عنوان اپروچ به کوما نالوکسان میزنیم 

✔️ دوز اول را می زنیم و به این صورت  1   4   20

✔️ 1 ویال میزنیم یک تا دو دقیقه صبر می کنیم اگر هوشیاری بهتر نشد 4 ویال بعدی را پشت سرهم می زنیم، طی یک تا دو دقیقه بهتر نشد 20 ویال پشت سرهم می زنیم.

✔️ قبل از تجویز 25  ویال نالوکسان
نمی توان opium over dose را رد کرد.

✔️ (جمعا 10 میلی گرم)  برای کودک و بالغ فرقی ندارد.
پیک اثر نالوکسان 1 تا 2 دقیقه است، پس نوع تشخیصی maintenance ندارد، اما PRN می گذاریم.

✅ درمانی:

✔️ اگر در ابتدا سچوریشن زیر 93% بود ،مهم نیست شرح حالی از مصرف اوپیوم می دهد یا نه ؟ یک ویال نالوکسان می زنیم 1تا2 دقیقه صبر می کنیم جواب نداد ویال بعدی و... معمولا در کودکان حداکثر تا 3 ویال جواب می دهد اما 4 یا 5 تاهم می توان زد.

✔️ وقتی سچوریشن به 93% رسید در پرونده ثبت می کنیم که مثلا با 3نالوکسان سچوریشن به 93% رسید
و بلافاصله maintenance می گذاریم.

✔️ هدف از درمان این نیست که هوشیاری مریض بهبود یابد بلکه هدف رفع دپرشن تنفسی است.

🛑 عوارض نالوکسان :

🔻 استفراغ

🔻 ریلیز حاد کاتکولامین ها (بخصوص در مصرف زیاد نالوکسان) که افزایش بار قلب و درنتیجه دیس ریتمی و ARDS می دهد.


🔸نکته:

سرم حاوی نالوکسان را تا 24 ساعت میتوان نگه داشت پس از آن باید دور ریخته شود.

🔶 maintenance :

✔️ مثلا با 9 ویال نالوکسان سچوریشن بهبود یافته 2/3دوز اولیه یعنی 6 ویال در ساعت می گذاریم که می شود 36 ویال 6 ساعته و در 500 سی سی سرم نرمال سالین می ریزیم.حتما باید مانیتورینگ دقیق داشته باشیم ممکن است طی درمان نیاز به دوز stat داشته باشیم. هر 6 ساعت ارزیابی می کنیم و اگر وضعیت مناسب  بود 2/3 میزان قبلی را برای 6 ساعت بعد می گذاریم . هنگام محاسبه حتما باید تعداد ویال های مصرفی را از پرستار بپرسیم چون ممکن استstat نیز گرفته باشد یا اینکه به علت خرابی رگ همه ی دارو را نگرفته باشد و به همین ترتیب هر 6 ساعت 2/3دوز قبل

✔️ اگر 4 نیمه عمر از ماده مخدر بگذرد میتوان قطع کرد، مثلا نیمه عمر تریاک 8 ساعت است پس 32 ساعته میتوان قطع کرد ، البته تا 6 ساعت پس از قطع حتما باید بیمار تحت نظر باشد. در مورد متادون که نیمه عمر طولانی دارد  پس از این که  2 ویال در 6 ساعت دادیم قطع می کنیم.

▫️ آموزش به بیمار دارای چست تیوب

🩺 @nokatparastary

🌀 بخیه های جراحی
🔹 انواع نخهای بخیه
🔹 روشهای بخیه زدن

💊 @nokatparastary

صفحه   #٥٦
جلسه #45

سلام

خب...
ما توى مبحث "محور قلب" يا همون #Axis بوديم
علل انحراف محور قلب به چپ و راست رو ياد گرفتيم..
هركدوم ٣ علت اصلى داشتن كه بايد بررسى كنيد.
حالا براى اينكه گيج نشيد هميشه اين روش رو بريد جلو:

هروقت انحراف محور ديديد، #اول به #هايپرتروفى فكر كنيد
و دنبال ساير نشونه هاى هايپرتروفى توى نوار و بالين مريض بگرديد
البته هنوز هايپرتروفى رو درس ندادم چون نظم بهم ميخوره..
اگه هايپرتروفى نبود، در قدم #دوم بريد سراغِ #انفاركتوسها
براى انحراف به چپ سراغ نشونه هاى انفاركتوس تحتانى و براى انحراف به راست سراغ نشونه هاى انفاركتوس لترال باشيد...

فقط كافيه ببينيد كه در ليدهاى تحتانى (براى انحراف به چپ) يا در ليدهاى لترال (براى انحراف به راست) ، موج Q داريد يا نه؟
اگه نداشتيد، تقريبا MI قديمى رد شده و حالا بايد بريد سراغِ #سومين قدم يعنى بررسى #همى_بلاكها !
كه اونا هم تكليفشون معلومه:

در ليدهاى تحتانى (براى انحراف به چپ) يه موج كوچيك r داريم و بعدش يه موج بزرگ S
در ليدهاى لترال هم (براى انحراف به راست) يه موج كوچيك r داريم و بعدش يه موج بزرگ S
...
يه عده از متخصصين ميگن، اصولا فقط همين ٣ علت براى انحراف محور قلب وجود داره!
لذا اگه ٢ تا علت قبلى نبود (يعنى هايپرتروفى يا انفاركتوس) ميتونيد با خيال راحت بگيد: همى بلاك در كاره!
يعنى #همى_بلاكها ، با رد ساير علل تشخيص داده ميشن...
لذا تعريف همى بلاكها اينجورى ميشه:

تعريف
#بلوكِ_شاخه_قدامىِ_باندل_چپ :

هر انحراف محور قلب به #چپى كه هايپرتروفى بطن چپ يا انفاركتوس تحتانى نباشه، ميشه بلوك شاخه قدامى باندل چپ يا همون #Left_Anterior_Hemi_Block

تعريف
#بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ :

هر انحراف محور قلب به #راستى كه هايپرتروفى بطن راست يا انفاركتوس لترال نباشه، ميشه بلوك شاخه خلفى باندل چپ يا همون  #Left_Posterior_Hemi_Block

حالا بازم به اين الگوريتمى كه طراحى كردم نگاه كنيد..
ديگه ايشالا مشكلى با انحراف محور قلب نداريد..
خبببببب
٣ مرحله بزرگ از نوار قلب خوندن رو گذرونديم:

١. تعيين #ريتم
٢. تعيين #رِيت
٣. تعيين #محور

و از فردا ايشالا وارد #چهارمين مرحله ميشيم يعنى:
٤. بررسى #موج_P

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

💊 @nokatparastary