(1) На приёме была девочка с жалобами на боли в ноге. Со слов отца, болеет третий месяц и не может наступать.

С собой у них была куча исследований: МРТ, рентгенограммы, анализы; заключения нескольких специалистов, где подозревали все возможные диагнозы, но либо исключили их, либо лечение не приносило эффекта.

Девочка указывала пальцем на переднюю поверхность голеностопного сустава. Все функциональные тесты на повреждение связок, нестабильность и прочее были отрицательными. Наступать она не могла из-за боли, и внешне стопа была слегка отёчной. На МРТ заметил косвенные признаки переднего импиджмента в виде синовита и слабого отёка мягких тканей, но клинически его не было.

Объяснил отцу, что всё указывает на комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), но на МРТ есть что-то ещё, поэтому сначала нужно обсудить это со специалистом по стопам. Если он не подтвердит, будем лечить как КРБС.

Однако на осмотре внимание привлекли другие детали, не связанные с ногой. Девочка рассуждала почти как взрослая, сидела в зимней шапке в тёплом помещении и, что сильнее всего поразило, когда отец спросил у меня пароль от Wi-Fi, она безошибочно назвала его.

Сначала я подумал, что она произнесла случайные цифры, а когда проверил у себя в телефоне, то опешил. Спросил, откуда она знает пароль. Оказывается, пока шли ко мне, она прочитала его на стене и запомнила.

После работы в первую очередь связался с психологом и рассказал ей про случай и симптомы КРБС. Она ответила, что если девочке приходится на ходу запоминать такие детали, которые одновременно сложны для запоминания и в принципе не должны представлять интереса для обычного ребёнка, значит, в целом она чувствует себя небезопасно. То есть либо в семье разлад, либо нет должного внимания, и девочке таким образом приходится решать проблему. Что-то было ещё про шапку и преждевременное взросление, но не помню подробностей.

После этого я связался со специалистом по стопам, который опроверг мои подозрения, но добавил, что клиника похожа на защемление глубокого малоберцового нерва. Для дифференциальной диагностики можно провести блокаду. Если это оно, то облегчение наступит сразу.

Сказал психологу про блокаду и она предложила объяснить отцу в приватной беседе свои подозрения насчёт психологического компонента, и предложить пойти на маленькую хитрость. То есть поговорить с дочкой, рассказать ей об уколе (блокаде), после чего взять паузу и аккуратно намекнуть на второй вариант, по которому девочка постепенно начинает нагружать эту ногу, то есть просто ходить через боль. И если начнёт ходить, то укол отменяется. Ну и плюс за одно оценить шкалу тревожности у девочки.

Написал отцу о мнении специалиста, но промолчал насчёт психолога, чтобы не спугнуть.

На приём они не вернулись. Через несколько дней отец написал, что они были ещё у нескольких специалистов, которые тоже обследовали её вдоль и поперёк, но ничего не обнаружили. Невролог предположила, что девочка, скорее всего, таким образом привлекает к себе внимание и проблем как таковых нет.

После этого отец поменял отношение к ситуации, создал условия, чтобы девочка передвигалась без посторонней помощи, предупредил насчёт болезненных процедур, и девочка потихоньку начала наступать. Сначала на пятку, потом на всю стопу, и всё закончилось хеппи эндом. Я передал отцу наши с психологом мнения, и что он по сути воплотил наш план, но без нас.

(2) Что в итоге было у девочки? Скорее всего, был тот самый КРБС, упомянутый выше. Вкратце, КРБС – это длительная и интенсивная боль в конечности, которая возникает после травмы или операции, а редко и без того и другого. Может сопровождаться отёками, изменением цвета и температуры кожи, чувствительности, ограничением подвижности конечности и так далее. Чаще страдают девочки. Средний возраст 12 лет. Обычно поражаются нижние конечности. Патогенез у детей до конца не изучен. Лечится обезболиванием, интенсивной физиотерапией, психотерапией (КПТ) и так далее. Скорее всего, была какая-нибудь травма, которая на фоне психоэмоциональных колебаний перешла в КРБС.

Причём тут мнение психолога и проблема с родителями? Есть много исследований, которые связывают высокий риск КРБС у детей с эмоциональным фоном, а именно со стрессом, повышенной тревожностью, сложной семейной обстановкой, конфликтами в семье, разладом между родителями, успеваемостью в школе и прочим. А мнение психолога – лишнее тому подтверждение. Ссылки на исследования: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Плюс, как уже было сказано выше, КРБС лечится в том числе с помощью психотерапии. К тому же отец говорил, что она слишком ответственно относится к учёбе и переживает по мелочам.

Не симулировала ли девочка? Вряд ли, потому что боль и страдания при КРБС реальные. В КРБС участвует целый каскад патологических процессов.

А почему тогда обычная ходьба помогла? В лечении КРБС у детей часто достаточно разорвать психологический фактор, ограничивающий физическую активность, то есть иногда хватает просто начать нагружать больную конечность. Что, видимо, и произошло в данном случае.

Почему исследования ничего не показали? При КРБС, особенно на ранних стадиях, лабораторные показатели обычно в норме и на МРТ всё спокойно. На рентгенограммах могут быть признаки снижения плотности костей.

Итог: с девочкой всё в порядке, с папой ходит на утренние пробежки на стадион.

Большинство популярных видеороликов в соцсетях, связанных с подбором детской обуви или оценкой её правильности, сосредоточены на заднике, который, по мнению авторов, должен быть высоким и жёстким. По этой причине бракуется любая детская обувь, не соответствующая этим требованиям, включая популярные кроксы.

Аргументируют это тем, что такой задник не даёт пятке заваливаться в вальгус, что якобы способствует правильному формированию стопы и снижает риск развития плоскостопия. Иными словами, пятку нужно удерживать в «правильном» положении, чтобы сформировалась здоровая стопа.

В таких случаях стоит обратиться к основам. Например, нужен ли жёсткий шейный ортез, чтобы ребёнок научился правильно держать голову? Или надевать корсет на младенцев с колыбели, чтобы сформировать правильную осанку? И что насчёт экзоскелета в годовалом возрасте, чтоб научиться правильно ходить?

Просто перенесите эту логику на стопы. Почему именно стопы нужно поддерживать? Во-первых, вальгус пятки – это биомеханическое преимущество, а не недостаток. Когда мы становимся на носочки, пятка отклоняется в варус, а при наступании на всю стопу – в вальгус. Так работает здоровая стопа.

Представьте, что вы ездили на мягких, амортизирующих шинах, а затем купили жёсткие китайские, и теперь чувствуете каждый камешек под колёсами. Примерно так же чувствуют себя дети в обуви с высоким и жёстким задником, но не могут признаться, потому что не осознают.

Кстати, вальгус пятки отсутствует при патологиях, как, например, тарзальная коалиция, варусная деформация стопы, косолапость, детский церебральный паралич и так далее. Стопа, в которой пятка не отклоняется в вальгус, часто болит и требует лечения.

Во-вторых, чем больше мы вмешиваемся в естественные процессы, тем больше рискуем их нарушить. С вальгусом бороться не нужно, тем более что высоким и жёстким задником его всё равно не исправить, но можно создать дополнительные проблемы.

В голову приходит сравнение между детьми, выросшими в условиях цивилизации, где единственная активность — игра на детской площадке, и детьми, которые росли в «диких» сельских условиях, лазая по горам, собирая урожай, пасли скот и прятались от волков на деревьях.

Первым обеспечили комфортные условия с «поддержкой», а вторые росли в естественной среде. Кто из них вырастет более выносливым? Примерно так же и со стопами.

Поэтому максимальная простая, лёгкая, гибкая, тонкая и удобная обувь.

Внезапно понял, почему я в последнее время зачастил тут с постами. Готовил презентацию для выступления, садился за комп, собирал информацию, а потом вдруг: «о, я же катался на лошадях, почему бы не рассказать», «год назад была девочка с КРБС, самое время написать!» и так далее.

Так за месяц написал больше обычного постов и составил всего тридцать слайдов. За день до выступления понял, что из шести тем готовы только две и в панике за одну бессонную ночь собрал остальные 50 слайдов. А после выступления снова забыл, что у меня есть канал в телеге.

Самый неожиданный вывод: если не прокрастинировать, то можно успеть за короткие сроки.

Выступление получилось лучше, чем обычно. Впервые захотелось быть услышанным, а не просто отметить свой выход на сцену. Наверное, потому прошёл курс по ораторскому мастерству у Наримана. Не рекламирую, а просто отмечаю, и за одно советую.

По идее я пошёл туда, чтобы подготовиться к выступлению в научной конференции, которая пройдёт в октябре, поэтому скоро ждите учащения постов на канале)

Кстати, участники на курсе во время выступлений так часто говорили про цель, и том, как её правильно ставить, как достигать, как стремиться к ней и так далее. Наверное, так много о цели не говорят даже на чемпионатах по дартсу. Показалось, что я самое бесцельное существо на свете. Этот абзац не несёт смысла, просто ради высказаться)

Ораторское мастерство на самом деле такая вещь, которую сегодня опасно давать каждому. Когда общество перегружено информацией, оно перестаёт вдаваться в смыслы и воспринимает только эмоциональную сторону. В итоге вникают не исходя из правильности или правдивости произносимых слов, а по эмоциональной близости. Поэтому красивой дикцией, жестикуляцией, артикуляцией и прочими ораторскими качествами можно протолкнуть любую чушь. Ну и наоборот.

​Патологии в детской ортопедии по восприятию делятся на:

1. Врач не видит проблему, но родители видят.
Лёгкая деформация грудной клетки, которая ни проблем здоровью не несёт, ни эстетически не заметна, но родители упорно утверждают, что ребёнок весь кривой и надо исправить;

2. Врач видит проблему, но родители не видят.
Пример на видео. Добавочные пальцы обеих кистей, которые эстетически непривлекательны (тем более для девочки), функционально бессмысленны и обременяют в практическом плане, но родители считают, что это нормально и убирать не собираются, потому что передалось по наследству.

P. S. Есть, конечно, и другие стандартные случаи, когда врач и родители не видят проблему, но она есть: какая-нибудь дисплазия, которую все проморгали; и когда врач и родители видят проблему, но её нет: физиологическая норма, которую все дружно лечат.

Попросил gpt нарисовать дагестанца, который держит газ

С сожалением сообщаю вам, что когда вы действительно забываете выключить утюг перед уходом, вас не тревожат целый день мысли о том, что утюг мог остаться включённым. Проверено не раз.

Сегодня в конце рабочего дня обратились с грудничком, у которого подозревали сотрясение головного мозга. Мама говорит, что вчера малыш ударился головой, второй день капризничает и нормально не спит. По дороге к нам сделали УЗИ головного мозга, и ничего не нашли.

Не рвёт, нормально ест, вялости и сонливости нет, но очень раздражителен. При осмотре других нарушений нет. Говорю, что, скорее всего, у ребёнка сотрясение. Объясняю, почему так бывает, как оно может проявляться и что делать.

Сажусь писать заключение, задумываюсь и впервые за время консультации отключаюсь от автоматизма. Начинаю анализировать и понимаю, что что-то не сходится. Спрашиваю, как именно он ударился головой. Мама отвечает, что упал с кровати. А с какой высоты? «Вот с такой», – показывает примерно 40 см от пола.

Так это же классика! Вскакиваю, трогаю ключицу — перелом. Блин, говорю, мы чуть не профукали перелом ключицы. Сделали рентген и подтвердили.

Поэтому я повторяю себе:
1. Все непонятные, запутанные и странные случаи, заслуживающие внимания, часто приходят как бы между делом, будто по пути в магазин заглянули в клинику. От этого теряется бдительность и такие случаи воспринимаются как очередные рядовые. И напротив, когда всю неделю бомбят звонками и прибегают глазами на выкате, то это обычно какая-нибудь шляпа.
2. Пациенты приходят со своими мнениями, убеждениями и картиной мира, и всеми силами пытаются навязать их мне. Это опасная ловушка, в которую мы, врачи, часто попадаем.
3. Всегда важно отключать автоматизм, перестать летать по арбузным полям и подходить к каждому случаю внимательно и осознанно, даже если он кажется простым и понятным.
4. А вообще лучше сначала рассмотреть версию пациента, затем выдвинуть свою, а в конце сбросить все вводные и взглянуть на случай по-новому.

Был жёсткий макет костей стопы. Пару дней мучений с шуруповертом и резинками и получалась модель, на которой теперь можно демонстрировать биомеханику стопы, показать как выглядит плоскостопие, косолапость, приведение и прочие патологии. Июу

На сегодня был запланирован мой доклад на Турнеровских чтениях, и думал похвастаюсь, как за день до выступления приготовил презентацию. Но вчера, когда я спокойно спал, коллега позвонил и сообщил, что моё выступление перенесли на вчера, и слайды пришлось собирать буквально за несколько часов до выхода на сцену)) И это предательски сказалось на качестве всего.

Ну, в целом, увидел аудиторию с другой стороны, и это уже хорошо. В следующем году попробую хотя бы за пару дней до выступления подготовиться. Спасибо всем, кто вдохновил, помог и поддержал. Презентацию доведу до ума и позже загружу сюда.

Сегодня вечером перекрыли одну из хасавюртовских улиц. Всему виной была женщина, у которой внезапно случился эпилептический припадок.

В клинику забежали двое парней с криками, что там кому-то плохо. «Плохо» – это обычно какая-то мелочь, как эмоциональное перевозбуждение, где нужно просто оставить человека в покое и дать время прийти в себя.

Поэтому я спокойно вышел и увидел на обочине толпу, которая по мере приближения увеличивалась и сбегалась со всех сторон.

Когда из толпы раздалось «Держите язык!» я понял, что нужно срочно спасать. Причем спасать не от языка, который глотает потерпевшая, а от народа, пытающегося его вытащить.

К моменту, когда я прибыл на место, во рту у женщины были пальцы трёх разных людей и рукоятка ножа. Как это всё поместилось – большая загадка. Аккуратно растолкал людей и объяснил, что пальцы во рту – это лишнее, и язык не нужно держать. «Как не нужно?!» – крича от боли, спросил мужчина, так как его пальцы были зажаты челюстями пострадавшей, но на всякий случай всё же вытащил. За ним последовали остальные.

Схватил голову женщины и попросил вызвать скорую. Причём она не билась в припадке, чтобы была необходимость удерживать голову, но всё же стоило защитить от пытающихся помочь.

Спросил, есть ли тут родственники, и были ли раньше припадки. Отозвалась женщина, которая сидела напротив и сказала, что было несколько раз, последний – недавно на рынке.

Советы, как правильно помочь, сыпались со всех сторон. Один неугомонный почему-то налил на голову воду, а другой сначала активно советовал иголкой проколоть руку, потом всё же нашёл её и несколько раз проколол в области кисти. На вопрос «зачем?», он поднял иглу высоко над головой и, размахивая ею, точно мыслитель своим пальцем, молвил, что уже троих таким образом спасал.

Мы с нашим главврачом, которая тоже подошла на тот момент, переглянулись, мол, какие, интересно, остались варианты. За волосы тянуть? На живот наступить? Как ожидалось, проколы никак не подействовали.

Приехала полиция, разогнала зевак, и наконец подъехала скорая и забрала женщину, которая уже потихоньку приходила в себя.

Ну то есть опять же, не надо лезть в рот и пытаться вытащить язык. И тем более посторонними предметами. Это опасно, и может привести к повреждению зубов или языка, или самому остаться без пальцев. Во время приступа наоборот мышцы сокращаются и человек физически не может глотать язык.

Правильные действия — повернуть человека на бок, чтобы предотвратить аспирацию рвотными массами и обеспечить свободное дыхание. Если бьётся в припадках, то удержать голову так, чтобы пострадавший не нанёс себе увечья.

Рассвет, подсолнухи, водная гладь и двуглавый Эльбрус

Получился спонтанный видеоконтент.

Тут нужно понимать следующее. Тесную обувь носят практически все, но халлюкс вальгус почему-то развивается не у всех.

Это значит, что основные факторы риска немного другие. А именно: наследственная предрасположенность, плоскостопие, гипермобильность и прочее [1], но тесная обувь (особенно в сочетании с высоким каблуком [2]) может усугублять или ускорять формирование ХВ, а в некоторых случаях являться главной причиной.

Как на это указывает исследование, где сравнивают первый пястно-фаланговый сустав древних людей (Homo naledi), которые ходили только босиком, с современными людьми (спортсменами), которые носят обувь, и пришли к выводу, что обувь сама по себе может повышать риск развития и усугубления ХВ [3].

Аналогичная деформация пятого пальца нызывается деформация Тейлора. Причины почти одинаковые [4].

А вот при проблеме с вросшим ногтем тесная обувь – это одна из основных причин наряду с другими [5]

1 – https://medlineplus.gov/genetics/condition/bunion/#causes
2 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30884845/
3 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32714903/
4 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19232981/
5 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25770573/

Снова про снимки

Логика рентгенограмм в том, что рентгеновские лучи, проходя через человеческие ткани и структуры, поглощаются по-разному: плотные материалы пропускают меньше лучей и выходят на снимках светлее, а мягкие ткани больше, значит – темнее.

Сама плёнка, которая выдаётся вам на руки – это по сути прозрачный лист, на котором изображение формируется с разной степенью затемнения. То есть, чем ткань на снимке плотнее, тем плёнка прозрачнее и наоборот. Кость, к примеру, как самая плотная ткань, наиболее прозрачная.

Чтобы правильно различить градации прозрачности на снимках, их необходимо рассматривать на чистом и ярком фоне без посторонних предметов.

Например, мы пишем темными чернилами на светлой бумаге, потому что глазу легче различать текст при таком контрасте. Попробуйте написать жёлтым на белом, или синим на чёрном – глаза напрягаются и ничего не видно.

Примерно так же со снимками, когда на фоне имеются предметы различных оттенков, то сложно понять, где там кость или перелом, а где грёбаная ветка абрикосового дерева или уродливый орнамент обоев.

А когда вы скидываете снимки с люстрами в барокко или Эльтавским лесом на фоне – это всё равно, что написать синими чернилами на чёрной бумаге, скомкать её, кинуть в канаву и сфоткать с пяти метров, чтоб наверняка никто ничего никогда в жизни не увидел, и потом ждать, когда же доктор ответит. Неужели сложно понять, что там ни фига не видно?! Мы же не в квест какой-то играем.

С этими брейсами постоянно творится какая-то дичь.

Недавно позвонил отец ребёнка, которому только надели брейсы. Внезапные звонки от «косолапиков» – это всегда тревожно, поэтому я сразу взял трубку. Отец говорит, что его родственник, по совместительству мой коллега-травматолог, приехавший откуда-то «оттуда», настаивает снять брейсы. Объясняет тем, что кривые стопы так не исправляют, этим лечат только дисплазию и так далее.

Убедить родителей, что ношение брейсов – важная штука, задача сама по себе почти невыполнимая. А тут ещё неожиданный френдли фаер.

Спросонья ответил, что моему коллеге стоит хотя бы поверхностно ознакомиться с проблемой косолапости, а потом можно продолжить разговор. После этих слов собирался повесить трубку, но обстоятельства, как выяснилось, были не совсем простыми.

Оказывается, весь их тухум веселился за праздничным столом. Приезжий коллега, заметив ребёнка со странными башмаками, поинтересовался, в чём провинился малой. Ему объяснили, что лечат косолапость. И он, видимо, с высоты столичного снобизма решил показать место шибко умным провинциальным выскочкам, ну и далее по тексту выше.

Отец малыша не находит ничего лучше, чем позвонить мне по громкой связи, где на всеуслышание я посылаю важного гостя учить матчасть. После чего коллега взял трубку и уже сам попытался убедить, что косолапость лечится по-другому. По голосу было понятно, что коллега сам не ожидал такой развязки, и теперь ему главное сохранить лицо перед родственниками. Поэтому я сразу перешёл к наездам…

А вот прямо сейчас проживаем другую дичь. Брейсы, которые мы заказали, кто-то другой забрал на почте. Просто у той фамилия совпадает, а всё остальное – нет. Понятно, что косяк со стороны почты. Но человек, который пришёл домой, распаковал посылку, увидел в коробке какие-то странные башмаки, не должен догадаться, что произошло недоразумение и нужно вернуть чужую обувь? Прошла неделя, а обуви нет.

Напомню, что брейсы – специальная обувь на планке, которую носят до определённого возраста для закрепления результатов лечения косолапости

Причём это самый долгий, важный и сложный этап, и на нём часто спотыкаются по причине того, что либо родители жалеют ребёнка и смягчают режим, либо приключается какая-нибудь нелепость, вроде этих.

Очередная дичь в копилку. Сегодня у нас в городе блэкаут, поэтому не смог забрать гипсы в «Озоне». Сказали без электричества не могут выдать.

Собирался предупредить пациентов, которым планировал гипсовать приведённые стопы, чтоб пришли ближе к вечеру, но они уже были в клинике. Объяснил ситуацию и попросил подождать.

Позже узнал, что электричества не будет до позднего вечера. Подумал, лучше загипсую отечественными, которые, мягко скажем, не очень для этих целей. Хотел их позвать, но они куда-то пропали. Прошёл час, а их нет.

Попросил регистратуру разобраться и выяснилось, что она куда-то отъехали и по дороге попали в аварию. Тоже из-за блэкаута, по причине которого не работают светофоры. Обошлось без серьёзных травм.

Наткнулся на видеоролик, где у студентов-медиков ДГМУ спрашивают, какая мышца в организме человека самая сильная. Студенты называют разные органы, а в конце ведущая с нескрываемым наслаждением даёт правильный ответ — мышцы языка. В комментариях как обычно подтрунивают, мол, будущее медицины Дагестана в опасности. Захотелось немного позанудствовать на эту тему.

Понятие «самая сильная» зависит от того, как мы определяем «силу».

Если рассматривать силу, как способность развивать максимальное усилие, то самая сильная – это жевательная мышца (m. masseter). По разным данным сила составляет около 500-600 ньютонов. Для сравнения язык способен давить на нёбо с максимальной силой около 50 ньютонов.

Все, кто лезет в рот человеку с эпиприступом, чтоб не позволить проглотить «самую сильную мышцу», как раз сталкиваются с препятствием в виде сумасшедшей силы жевательных мышц.

Жевательные мышцы, кстати, попали даже в книгу рекордов Гиннеса.

Если же говорить о мышцах, которые могут развивать наибольшую мощность, то это ягодичная мышца (m. gluteus maximus) и квадрицепс (m. quadriceps femoris).

(в скобках отмечу, что сила – это «насколько сильно» вы давите, тянете или поднимаете что-то, а мощность – «как быстро» выполняете работу, используя эту силу).

Если же рассматривать вопрос с философской точки зрения, то «язык» в понимании силы «выражаться» – конечно, наиболее сильная, так как способна влиять на умы людей, изменять судьбы, ход истории, ломать сердца, квадрицепсы и глютеусы.

То есть вывод такой, что в опасности не только будущее медицины Дагестана, но чуть-чуть и здравого смысла.

Когда говорю, что условный электрофорез ничего не лечит, то обычно спрашивают, а зачем тогда его назначили? Помимо выполнения планов по загрузке физиокабинета или получения процентов с процедур, существует ещё такое явление, как традиции, или, говоря по-кавказски, адаты.

К примеру, в одной семье сохранилась традиция разрезать курицу пополам перед запеканием. «Наши предки так делали, значит в этом есть мудрость» – рассуждает каждый следующий потомок этого тухума.

Никто не спрашивает «зачем», и не ставит под сомнение глубокий смысл – просто так принято и предкам «виднее».

На самом деле десять поколений назад печка в семье была маленькой, курица целиком не помещалась и потому её разрезали. Печка со временем стала больше, но разрезание курицы стало адатом и обросло легендами.

С электрофорезами и тому подобным примерно такая же история. В какой-то момент времени сошлись условия, и определённый метод, который красив только на бумаге, стал медицинской процедурой. Их продолжают назначать из поколения в поколение только потому, что так принято, считая, что те, кто их изобрёл и использовал на протяжении стольких лет, знают лучше и им виднее.

В медицине очень много практик, над которыми стоит призадуматься и задаться вопросом: «А есть ли этому какое-либо научное объяснение или это просто очередной адат?»