💠 لطفا ريتم اين نوار رو بر اساس سوالاتى كه يادتون دادم تشخيص بديد

#ادامه_صفحه_٩٢

خب، نوار رو ببينيد..

#اولين_قدم تعيين #ريتم
و براى تعيين ريتم هم كه #٥_سوال مطرحه

١. آيا نوار قلبمون #موج_P_داره؟

بطور كلى بهترين ليدى كه معمولا موج P ديده ميشه، #ليد_ll هست
اما خب گاهى موج P در ليد ديگه اى بهتر ديده ميشه
لذا توصيه ميكنم اول ليد ll رو ببينيد و اگه P واضحى نداشت به ساير ليدها از جمله V1 هم حتما نگاه كنيد
در اين نوار شما واضحا موج P رو ميبينيد..

موج P از نظر من، يه #اتفاق_تكرار_پذيره، كه معمولا #قبل از QRS رخ ميده، و بنظر ميرسه كه امواجِ QRS #مولود اين اتفاق هستن
كه اين نوار واضحا اين موج P رو داره

٢. آيا امواج P بهم #شبيه اند؟

بهتره #يك_ليد رو از اول تا اخر نگاه كنيد، و امواج P رو بررسى كنيد
در ريتم سينوسى، بايد تمامِ امواج P در يك ليد، بهم شبيه باشن
اينجورى ميشه گفت كه اين امواج از يك #منشاء_واحد ميان
در نوارِ ما، تمام امواج P بهم شبيه اند

٣. آيا امواج P در ليدهاى l و ll و AVF #مثبت و در ليد AVR #منفى هستند؟

تشخيص اين داستان هم كه آسونه.. و جوابش در نوار مورد بحث ما ميشه: بله

٤. آيا #قبل از تمام كمپلكسهاى QRS ، يك موج P ديده ميشه؟

براى جواب اين سوال هم بايد يك ليد رو از اول تا اخر نگاه كنيد، و مطمئن شيد كه #قبل از تمام QRS ها، يك اتفاق به اسمِ موج P رخ داده باشه كه در نوار سوال ما جواب مثبته

٥. آيا #سرعت ضربان قلب بين ٦٠ -١٠٠ تا در دقيقه هست؟
كه جواب اين سوالم مثبته
فقط يادتون باشه اگه جوابِ ٤ سوال اول، مثبت بود، اما جواب سوال اخر(سرعت ضربان) منفى بود، بازم ريتم نوار سينوسيه!
يعنى منشاء ايمپالس از گره SA هست
ولى ديگه نميشه بهش گفت: نرمال سينوس ريتم
فقط ميشه گفت: سينوس ريتم

بهرحال، همونطور كه در شكل پايين ميبينيد، جواب سوالاتمون مثبت بود و لذا ريتم نوار بالا، سينوسه
يعنى منشاء اصلى ضربان قلب ، #گره_SA هست

#دکتر_مجری

#meisam_mojri

امواج P مثبت در ليد ll مشخص شدند كه همه بهم شبيه اند، در ليدهاى l و AVF هم امواج P مثبت و در AVR منفى اند. قبل از هر QRS هم يك موج P هميشه وجود داره. لذا ريتم نوار قلب #سينوسيه

#دکتر_مجری

#meisam_mo

‍ 📙لیدوکائین :
▪️گروه دارویی : مشتقات آمید
▪️گروه درمانی : بی حس کننده موضعی ، ضد آریتمی بطنی
▪️گروه مصرف در بارداری: B
▪️اندیکاسیون ها :
_ آریتمی های بطنی ( تاکیکاردی بطنی ، فیبریلاسیون بطنی )
_ بی حسی موضعی
_ برای کاهش پاسخ های فشارخون و فشار مغزی به لوله گذاری داخل تراشه
▪️کنتر اندیکاسیون:
_ حساسیت مفرط
_ سندرم استوک آدامز
_ التهاب یا عفونت در محل تزریق
_ بلوک های شدید سینوسی دهلیزی ، دهلیزی بطنی
_ بلوک های بطنی در غیاب پیس میکر
_ دفورمیتی های اسپاینال
▪️عوارض جانبی :
_ شایعترین : تشنج ، بی قراری ، تهوع ، استفراغ ، صدای وزوز گوش ، میوز
_ مهمترین : هیپوتانسیون ، برادیکاردی ، ایست قلبی و تنفسی ، بلوک قلبی
⚠️در بیمارانی که تحت درمان با این دارو هستند موارد زیر را کنترل کنید :
🔅وضعیت تنفسی : از نظر تعداد ، ریتم ، عمق تنفسی ، وضعیت تنفسی بیمار را چک کنید و از نظر صداهای ریوی و وجود رال های قاعده ای ریه بیمار را سمع نمایید .
🔅 نوار قلب : نوار قلب بیمار را از نظر طولانی شدن فاصله PR ، زمان کمپلکس QRS و وجود دیس ریتمی بررسی نمایید .
🔅 علایم حمایتی بیمار : فشارخون ، ضربان قلب بیمار را چک کنید زیرا لیدوکائین می‌توانند سبب هیپوتانسیون و برادیکاردی گردد .
🔅 وضعیت عصبی مرکزی : بیمار را از نظر بی قراری ، تشنج ، پاراستزی بررسی کنید زیرا ممکن است بیمار به دنبال مصرف لیدوکائین دچار مسمومیت عصبی گردد .
⚠️ لیدوکائین هیدروکلراید با سرم های NS ، D5W سازگاری دارد .
⚠️ لیدوکائین را میتوان به صورت وریدی ، عضلانی ، موضعی ، داخل تراشه تزریق کرد .
⚠️از لیدوکائین فاقد مواد نگهدارنده و فاقد اپی نفرین برای تزریق وریدی استفاده کنید .
❌توجه _ توجه : به خصوص در درمان «دیس ریتمی های بطنی» نباید از لیدوکائین حاوی اپی نفرین استفاده کرد .
⚠️ در صورت عدم دسترسی به لاین وریدی ، می توان داروی لیدوکائین را با دوز ۲ تا ۲.۵ برابر دوز وریدی از طریق اندوتراکیال ( داخل تراشه ) تزریق کرد .
⚠️ برای انفوزیون لیدوکائین سرم «دکستروز پنج درصد» ارجح است .
⚠️برای تزریق بولوس وریدی ، فقط از محلول ۱٪ یا ۲٪ استفاده کنید .
⚠️ از آنجائیکه لیدوکائین باعث هایپوتانسیون می شود در حین تجویز باید بیمار در حالت درازکش داشته باشد.
⚠️برای تزریق عضلانی دارو ، عضله دلتوئید توصیه میگردد ، زیرا سطح اوج خونی سریعتر و بالاتری در مقایسه با تزریق داخل عضله گلوتئوس ایجاد میشود .
⚠️ درصورت مصرف بی حس کننده های موضعی در دهان ۳ یا ۴ ساعت پس از مصرف ( به علت احتمال مختل شدن عمل بلع ) از خوردن غذا و نوشیدن خودداری کنید .

مدینه زادصیادان
پرستار ICUM1  مجتمع پیامبر اعظم ص بندرعباس

‍ 📙فنی توئین :
▪️نام تجاری : دیلانتین
▪️گروه دارویی : مشتق هیدانتوئین
▪️گروه درمانی : ضد تشنج
▪️گروه مصرف در بارداری : گروه D
💥 فنی توئین در شیر ترشح و از جفت عبور می کند و ممکن است سبب خونریزی در نوزاد یا مادر هنگام زایمان شود .
▪️اندیکاسیون ها :
- تشنج ژنرالیزه تونیک – کلونیک ( گراندمال ، اپی لپسی استاتوس ، تشنج نورولپتیک ( متعاقب تروما – سندرم ری )
- نورآلژی سه قلو
- دیس ریتمی ناشی از مسمومیت با دیگوگسین
▪️کنتر اندیکاسیون ها :
- حساسیت مفرط به فنی توئین و مشتقات آن
- سندرم استوکس آدامز
- بلوک گره SA ( گره سینوسی – دهلیزی )
- بلوک گره دهلیزی بطنی درجه 2 یا 3
- برادیکاردی سینوسی
▪️عوارض جانبی مهم :
- نوروپاتی محیطی ، نیستاگموس ، آتاکسی ، گیجی ، دوبینی
- هیپوتانسیون ، برادیکاری ، ایست قلبی ، بلوک گروه AV
- هایپرگلیسمی
- هایپرپلازی لثه
- هیپوکلسمی و هیپومنیزیومی
- سرکوب مغز استخوان ( لکوپنی ، پان سیتونپی ، ترومبوسیتوپنی )
- فلبیت
- سندرم دستکش ارغوانی
- سندرم هیدانتوئین در نوزادان
- سندرم استیون جانسون
- آنمی مگالوبلاستیک ( به علت کمبود فولات )
💥فنی توئین با سرکوب CNS ( بویژه مخچه و سیستم وستیبولار) سبب نیستاگموس و آتاکسی می گردد .
💥فنی توئین با تحریک ترشح گلوکاگون و نقص در ترشح انسولین سبب افزایش سطح گلوکز خون می گردد .
💡توجهات پزشکی – پرستاری :
۱. تزریق وریدی فنی توئین بسیار دردناک است . چون فنی توئین قلیایی می باشد برای کاهش تحریکات وریدی ، فنی توئین را می توان با سرم نرمال سالین رقیق کرد .
۲. فنی توئین فقط باید با NS رقیق شود با محلول های قندی رسوب می دهد .
۳. سرعت تزریق فنی توئین نباید بیش از 50mg/min  باشد چون باعث کلاپس عروقی و هیپوتانسیون می گردد .
۴. در شیرخواران سرعت تزریق نباید بیشتر از 1-3 mg/kg/min باشد.
۵. جهت جلوگیری از تحریک موضعی وریدی ، بعد از هر تزریق ، مسیر وریدی با سرم نرمال سالین شستشو داده شود .
۶. هنگام تجویز وریدی ، فنی توئین فشارخون ، نبض ، ریتم قلبی بیمار را مانیتور کنید .
۷. محل تزریق را از نظر نشت بررسی کنید زیرا می تواند نکروز بافتی دهد .
۸.جهت پیشگیری از سندرم دستکش ارغوانی ( purple glove syndrome ) از وریدهای بزرگ جهت تزریق استفاده شود و نباید از وریدهای پشت دست استفاده کرد .
۹. بین تجویز فرم خوراکی فنی توئین با انتی اسیدها و نمک های کلسیم حداقل 2 ساعت فاصله باشد .
۱۰. در بیماران مبتلا به دیابت کنترل قند خون باید مرتبا انجام شود .
۱۱. در طی درمان با فنی توئین وضعیت هماتولوژیک بیمار را مانیتور کنید . زیرا فنی توئین می تواند سبب میلوساپرسیون و دیسکرازی های خونی (  آگرانولوسیتوز ، لکوپنی ، پان سیتوپنی ) و در نتیجه افزایش خطر عفونت شود .
۱۲. بیمارانی که به صورت طولانی مدت تحت درمان با فنی توئین می باشند ممکن است نیازشان به اسیدفولیک یا مکمل های ویتامین D افزایش یابد .
۱۳. بیمار را از نظر شواهد افکاری رفتاری خودکشی ( بخصوص شروع درمان تغییر ) بررسی کنید ، فنی توئین سبب افکار خودکشی در بیمار می گردد .
۱۴. از تزریق عضلانی فنی توئین خودداری شود . زیرا به دلیل PH بالا ( قلیایی بودن ) سبب آسیب و نکروز بافتی می گردد و همچنین جذب آن غیر قابل پیش بینی است .
۱۵. مصرف فنی توئین در هنگام بارداری سبب بروز سندرم هیدانتوئین در نوزاد ( Fetal Hydantoin Syndrome ) می گردد و با علایمی از قبیل گردن کوتاه ، پایین قرار گرفتن گوش ها ، بدشکلی گوش ، پهن شدن ریشه بینی ، افزایش فاصله چشم ها از هم و تغییر در چین ها کف دست مشخص می شود .
۱۶. از انفوزیون همزمان دوپامین و فنی توئین از یک ورید مشترک اجتناب کنید زیرا این دو دارو با هم ناسازگارند و رسوب میکنند و سبب انسداد مسیر تزریق می گردد .
مدینه زادصیادان _ پرستار ICUM1

‍ 📙هپارین
▪️گروه دارویی - درمانی : ضد انعقاد
▪️گروه مصرف در بارداری : گروه C
💥نکته : هپارین از جفت عبور نمی کند و ضد انعقاد انتخابی در دوران بارداری است .
▪️اندیکاسیون : آمپول هپارین در پیشگیری و درمان ترومبوز وریدهای عمقی و ترومبوآمبولی ریوی ، همچنین برای جلوگیری از انعقاد خون در گردش خون خارج بدن طی جراحی قلب و روش های دیالیز مصرف می شود . ضمنا" به عنوان داروی کمکی در درمان آمبولی شریانی محیطی و کاهش خطر بروز ترومبوز مغزی و مرگ در بیمارانی که دچار حمله پیشرونده شدید و ناگهانی می شوند مصرف می شود .
▪️کنتراندیکاسیون : خونریزی های شدید  ، جراحی های اخیر و زخم های جراحی باز ، کم خونی شدید ، خونریزی فعال ، هموفیلی ، ترومبوسیتوپنی ، خونریزی داخل جمجمه ای
▪️عوارض جانبی : خونریزی ، ترومبوسیتوپنی ، استئوپروز ، آلوپسی ، هیپرکالمی
💥عوارض داروی هپارین را با رمز TOBA به ذهن بسپارید :
T: Thrombocytopenia
O: Osteoporosis
B: Bleeding
A: Alopecia
💥مهم ترین عارضه هپارین ( HIT ) ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین است که با علایم پتشی ، خونمردگی در نواحی تزریق و اندام ظاهر می شود .
⚠️توجهات :
1. همزمان با مصرف هپارین باید حتی المقدور از تزریق عضلانی سایر داروها اجتناب نمود .
2. از تزریق همزمان هپارین و TNG از یک ورید مشترک باید اجتناب گردد زیرا TNG باعث کاهش اثر ضد انعقادی هپارین می شود .
3. در هنگام تزریق هپارین آنتی دوت آن ( پروتامین سولفات ) باید در دسترس باشد .هر یکی میلی گرم پروتامین سولفات تقریبا می تواند 100 واحد هپارین را خنثی کند . پروتامین سولفات باید به آهستگی ( طی سه دقیقه ) تزریق وریدی شود و نباید بیش از 50 میلی گرم در هر 10 دقیقه مصرف گردد.
4. از تزریق عضلانی هپارین اجتناب شود ، زیرا سبب هماتوم ، درد ، قرمزی در محل تزریق می شود .
5. بررسی موارد زیر در هر شیفت در برنامه مراقبتی بیمار قرار دهید :
- چک کردن لثه ها از نظر خونریزی
- چک کردن ادرار از نظر هماچوری
- بررسی پوست از نظر پتشی و خونمردگی
- بررسی هموگلوبین ، هماتوکریت ، شمارش پلاکتی
- چک بریدگی ها ، برش های جراحی از نظر خونریزی زیاد
- بررسی بیمار را از نظر شواهد خونریزی ( هیپوتانسیون ، تاکیکاردی ، سردرد ، شکایت از درد شکم و کمر )
نکته : اثر درمانی هپارین از طریق بررسی منظم آزمایش PTT چک می شود . معیار درمانی زمانی است که مقدار PTT به 1.5-2 برابر حد طبیعی برسد . همیشه نیم سایعت قبل از دادن دوز بعدی از بیمار جهت کنترل PTT نمونه گیری شود . نمونه خون نباید از همان مسیر وریدی که هپارین دریافت می کند گرفته شده باشد زیرا ممکن است سبب اختلال در نتیجه PTT گردد و بهتر است از بازوی مخالف نمونه گیری انجام شود .
💥نحوه آماده کردن سرم هپارین و انفوزیون آن :
ابتدا 10000 ( ده هزار واحد ) را در 100 سی سی از سرم دکستروز 5% ریخته و سپس به این شیوه تعداد قطرات آن را در دقیقه محاسبه کنید : دستور پزشک هر مقداری که باشد دو صفر سمت راست عددرا حذف کنید و عدد باقیمانده تعداد قطرات را در دقیقه نشان می دهد .
- اگر دستور پزشک 1000 واحد هپارین در ساعت باشد : 10  قطره
- اگر دستور پزشک 1500 واحد هپارین در ساعت باشد : 15  قطره

مدینه زادصیادان
پرستار ICUM1 _ مجتمع پیامبر اعظم ص بندرعباس

‍ 📙فاموتیدین
▪️طبقه بندی دارویی : آنتاگونیست رسپتور H2
▪️طبقه بندی درمانی : ضد زخم پپتیک
▪️طبقه بندی مصرف در حاملگی : گروه B
▪️اندیکاسیون :
- زخم دئودنوم و معده
- درمان کوتاه مدت رفلاکس معده به مری
- جلوگیری از عود زخم اثنی عشر
- ترشح بیش از حد اسید مثل سندرم زولینگر – آلیسون
▪️کنتراندیکاسیون : حساسیت مفرط به فاموتیدین
▪️موارد احتیاط : اختلال عملکرد کبدی
▪️تداخلات دارویی : این دارو جذب کتوکنازول را کم می کند .
▪️عوارض جانبی :
- سردرد ، سرگیجه ، اضطراب ، افسردگی ، ضعف ، خواب آلودگی
- طپش قلب ، بلوک AV ، آریتمی
- آگرانولوسیتوز، پان سیتوپنی، لکوپنی( نادر )، ترومبوسیتوپنی
- تب ، آلوپسی ، اکنه ، خارش ، گرگرفتگی ، پوست خشک ، سندرم استیون جانسون ( نادر )
- اسهال ، یبوست ، تهوع ، استفراغ ، خشکی دهان ، کاهش اشتها ، سمیت کبدی
- وزوزگوش ، اختلال چشایی ، ژنیکوماستی
- دردهای اسکلتی عضلانی شامل گرفتگی عضلات، آرترالژی
- حساسیت مفرط : آنافیلاکسی ، آنژیوادما ، ام صورت و اوربیتال ، راش ، کهیر
⚠️توجهات :
۱. بیمار از نظر درد اپی گاستر ، درد شکمی و یا پهلوها ، خون مخفی در مدفوع و استفراغ بررسی کنید .
۲.طی درمانی لازم است CBC کنترل شود . مراقب کاهش میزان پلاکت باشید . در صورت بروز این عارضه دارو موقتا" قطع شود و پس از بهبودی هماتولوژیک مجددا" شروع گردد .
۳.بیمار را از نظر خونریزی ، هماچوری ، خونریزی مفصل بررسی کنید .
۴.مراقب دیسکرازی های خونی باشد که خود را با ترومبوسیتوپی نشان می دهد و تظاهرات آن عبارتند از : کبودی ، خستگی ، خونریزی ، التیام ضعیف .
۵. به بیمار آموزش دهید :
▫️از استعمال سیگار اجتناب شود زیرا تاثیر دارو را کاهش می دهد .
▫️از مصرف غذاهای داغ ، محرک ، الکل ، آسپرین خودداری نماید زیرا باعث تحریک دستگاه گوارش می شود .
▫️در صورت بروز یبوست ، مصرف مایعات ، مواد غذایی حجیم را در رژیم غذایی طبق صلاحدید پزشک معالج افزایش دهد .
▫️یک ساعت قبل و یا دو ساعت بعد از مصرف فاموتیدین از آنتی اسید استفاده شود .
▫️از آنجاییکه احتمال بروز گیجی و خواب آلودگی وجود دارد از انجام فعالیت های نیازمند به هوشیاری خودداری گردد .
💥برای تزریق مستقیم فاموتیدین :
یک میلی لیتر از دارو که معادل 10mg/ml است با نرمال سالین به گونه ای رقیق کنید که کل حجم دارو به ۱۰_۵ میلی لیتر برسد و در عرض دو دقیقه تزریق کنید تا از هایپوتانسیون پیشگیری شود .
💥برای تزریق متناوب داخل وریدی فاموتیدین:
۲۰ میلی گرم از دارو را با ۱۰۰ میلی لیتر دکستروز پنج درصد یا نرمال سالین رقیق شود و طی ۳۰_۱۵ دقیقه انفوزیون شود .‌
مدینه زادصیادان _ پرستار ICUM1 
مجتمع پیامبر اعظم ص بندرعباس

‍ 📙دیازپام
▪️گروه دارویی : بنزودیازپین
▪️گروه درمانی : ضد تشنج ، ضد اضطراب ، آرامبخش ، خواب آور ، شل کننده عضلات اسکلتی
▪️گروه مصرف در بارداری : D
💥نکته : دیازپام قادر به عبور از جفت می باشد و همچنین در شیر ترشح می شود .
▪️اندیکاسیون ها :
- اضطراب
- سندرم محرومیت از الکل
- درمان کمکی در اسپاسم عضلات اسکلتی
- کزاز
- درمان کمکی در اختلالات تشنجی
- درمان کمکی در بیهوشی و آندوسکوپی
- درمان صرع مداوم
▪️کنتراندیکاسیون ها :
- حساسیت به بنزودیازپین ها و سایر ترکیبات آنها
- گلوکوم حاد با زاویه باز
- گلوکوم درمان نشده با زاویه باز
- شوک یا کوما
- نارسایی تنفسی شدید
- مسمومیت حاد با الکل
- میاسنتی گراویس
▪️عوارض جانبی :
شایعترین : خواب آلودگی ، اتاکسی ، سردرد ، سرگیجه ، اختلالات بینایی
مهمترین : هیپوتانسیون ، برادیکاردی ، آپنه ، ایست قلبی ، ترومبوفلبیت
💥عوارض دیازپام را با رمز« بهداد» به ذهن بسپارید :
ب : برادیکاردی
ه : هیپوتانسیون
د : دپرسیون تنفسی
ا : التهاب رگ ( فلبیت )
د : درد در محل تزریق ( به دلیل وجود پروپیلن گلیکول در دیازپام و حلالیت کم دیازپام در آب )
💥توجهات :
1. آنتی دوت دیازپام فلومازنیل است .
2. تجویز دیازپام در سه ماهه اول بارداری سبب بروز ناهنجاری های جنینی می شود .
3. دیازپام در بیماری های تنفسی شامل COPD ، سندرم وقفه تنفسی خواب با احتیاط فراوان مصرف شود .
4. دیازپام در بیماران دارای نارسایی کلیوی و کبدی با احتیاط فراوان مصرف شود .
5. قبل از تجویز دیازپام از بیمار سوال کنید که آیا به سویا حساسیت دارد ، زیرا از روغن سویا تشکیل شده است .
6. دیازپام را در عروق بزرگ و به صورت آهسته تزریق نمایید زیرا سبب ترومبوفلبیت و درد می گردد . محل تزریق دارو مرتبا" از نظر تورم ، فلبیت ، ترومبوفلبیت چک گردد . این دارو را نباید با سایر داروها و محلول های آبی مخلوط کرد و انفوزیون مداوم وریدی دیازپام توصیه نمی شود زیرا این دارو در انواع محلولهای آبی ناپایدار است و جذب ظروف و حامل های پلاستیکی محلول ها می شود . اگر رنگ دارو به صورت زرد کمرنگ در آمده و یا در آن رسوب تشکیل شده باشد از تجویز آن اجتناب گردد .
7. تزریق وریدی هر 5 میلی گرم دارو حداقل طی یک دقیقه انجام شود . تزریق سریع وریدی دیازپام باید اجتناب کرد زیرا سبب ( آپنه ، هیپوتانسیون ، برادیکاردی ، ایست قلبی ) می شود .
8. دیازپام طی 6 ساعت بعد از بازکردن آمپول باید استفاده گردد زیرا فاقد ماده نگهدارنده می باشد و میکروب ها سریعا" رشد می کنند .
مدینه زادصیادان
پرستار ICUM1 
مجتمع پیامبر اعظم ص بندرعباس

‍ 📙 فوروزماید:
▪️گروه دارویی : دیورتیک
▪️گروه درمانی : دیورتیک – ضد هیپرتانسیون
▪️گروه مصرف در دوران بارداری : گروه C
💥نکته : فوروزماید از سد جفتی عبور و به درون شیر نیز ترشح می شود. بنابراین در دوران بارداری و شیردهی توصیه نمی شود .
💥نکته : فوروزماید یک مدر قوی ، سریع الاثر و از مشتقات سولفانامیدی می باشد که عمدتا" بر روی قسمت های ضخیم شاخ صعودی قوس هنله و همچنین توبول های دیستال کلیه اثر می کند . این دارو باعث دفع یون های سدیم ، پتاسیم ، کلسیم ، منیزیوم ، کلر ، دفع آب می گردد .
💥نکته : اثر ونودیلاتوری ریوی لازیکس سریع تر از اثر دیورزی آن می باشد به همین دلیل قادر به کاهش فشار ریوی قبل از بروز دیورز می باشد .
💥نکته :
لازیکس با دفع کلسیم به درون ادراری باعث موارد زیر می شود:
1. استئوپروز ( به دلیل کاهش کلسیم در خون و بافت استخوانی )
2. تشکیل سنگ های کلیوی از جنس کلسیم ( به دلیل دفع کلسیم به درون ادرار )
▪️اندیکاسیون ها :
- ادم
- ادم حاد ریوی
- نارسایی حاد کلیه ، حملات هایپرتانسیون
- هیپرکلسیمی
▪️کنتراندیکاسیون ها :
- حساسیت شدید به سولفانامید ها و لازیکس
- آنوری
- نارسایی احتقانی قلب بدون احتباس مایعات
- دهیدراتاسیون شدید
- هیپوتانسیون
▪️عوارض :
- هیپوتانسیون ، دهیدراتاسیون ، اتوتوکسیسیته ( در صورت تزریق سریع وریدی و همراه با آمینوگلیکوزید ها )
- حساسیت به نور
- اختلالات الکترولیتی ( هایپوکالمی ، هیپوناترمی ، هیپومنیزیمی ، هیپوکلرومی ، هیپوکلسمی )
- هیپرگلیسمی
- هیپراوریسمی
- آنمی آپلاستیک ، ترومبوسیتوپنی ، لکوپنی
- پانکراتیت
- آلکالوز متابولیک هیپوکالمیک
💥نکات قابل توجه :
1. در حین درمان با لازیکس موارد زیر را بررسی نمایید :
- وزن بیمار
- فشارخون
- CBC, BS
- آزمایش عملکرد کلیوی ( Cr , BUN  ، برون ده ادراری ، ... )
- آزمایش عملکرد شنوایی ( کاهش شنوایی ، وزوز گوش ، سرگیجه )
- الکترولیت ها ( پتاسیم ، منیزیم ، سدیم ، کلر ، کلسیم )
2. در صورت مصرف لازیکس با دیگوگسین ، بیمار را از لحاظ مسمومیت با دیگوگسین تحت نظر قرار دهید . چون لازیکس باعث هایپوکالمی می شود و هیپوکالمی نیز باعث افزایش خطر مسمومیت با دیگوگسین می گردد .
3. در صورت مصرف همزمان لازیکس با آمینوگلیکوزیدها ، بیمار را از نظر اختلالات شنوایی و صدای زنگ در گوش ( Tinnitus ) مورد معاینه قرار گیرد .
4 . فوروزماید با سرم های NS , D5W , RINGER, RINGER LACTATE  سازگار است .
5. بهترین زمان برای تجویز دیورتیک ها صبح می باشد تا سبب اختلال خواب به هنگام شب در بیمار نشود .
6. تزریق وریدی فوروزماید را به صورت آهسته و در طی ۲_۱ دقیقه باشد و از تزریق سریع آن خودداری شود زیرا باعث وزوز گوش میشود .
💥توجه : سرعت انفوزیون لازیکس بیشتر از 4mg/min نباشد .
7 . اگر بیمار در طی درمان با فوروزماید در معرض خطر افت پتاسیم باشد از ترکیبات حاوی پتاسیم ( موز ، هلو ، خرما ... ) استفاده نمایید .
مدینه زادصیادان
پرستار ICUM1 
مجتمع پیامبر اعظم ص بندرعباس

‍ 📙 دیفن هیدرامین
▪️گروه دارویی : آنتاگونیست گیرنده H1
▪️گروه درمانی : ضد استفراغ ، آنتی هیستامین ، آرام بخش ، داروی کمکی در شوک آنافیلاکسی ، آنتی موسکارینی.
▪️گروه مصرف در بارداری: B
▪️ اندیکاسیون ها :
_ واکنش های آلرژیک
_ پارکینسون
_ بی خوابی
_ سرفه
🔅نکته :
۱. دیفن هیدرامین با بلاک گیرنده های موسکارینی در مرکز تهوع و استفراغ جلوگیری میکند .
۲. دیفن هیدرامین به طور مستقیم مرکز سرفه را نیز در بصل النخاع سرکوب و از سرفه جلوگیری میکند .
۳. دیفن هیدرامین با بلاک گیرنده های H1 از نشستن هیستامین بر روی گیرنده اش جلوگیری کرده و باعث مهار فعالیت هیستامین و سبب کاهش راش ، کهیر ، خارش ، کاهش انقباضات عضلات صاف تنفسی می شود .
۴. دیفن هیدرامین با بلاک و مهار استیل کولین در CNS خاصیت ضد دیسکینزی خود را اعمال میکند .
▪️کنتر اندیکاسیون ها :
_ حساسیت مفرط به دارو و ترکیبات آن
_ مصرف همزمان با داروهای مهار کننده آمینو اکسیداز
_پورفیری
_ حمله حاد آسم
▪️عوارض جانبی :
_ دپرسیون تنفسی
_ هیپوتانسیون
_ حساسیت به نور
_ تب ، گر گرفتگی
_ خواب آلودگی ، آرامش بیش از حد ، سردرد ، دیس ریتمی قلبی ، تشنج ، آتاکسی
_ عوارض آنتی کولینرژیک: تاکیکاردی ، میدریاز ، یبوست ، احتباس ادراری ، خشکی دهان

🔅نکته : دیفن هیدرامین با سرم های زیر سازگاری دارد :
_ دکستروز پنج درصد
_ نرمال سالین
_ رینگر و رینگر لاکتات
_ دکستروز سالین
_ هاف سالین
⚠️توجه :
۱. دیفن هیدرامین بصورت عضلانی و وریدی ، انفوزیون وریدی قابل تزریق است .
۲. میتوان دارو را به صورت رقیق شده و با سرعت 25mg/min به صورت داخل وریدی مستقیم تزریق کرد .
❌نکته مهم : از تزریق داخل جلدی و زیر جلدی دیفن هیدرامین خودداری شود زیرا خطر تحریک و نکروز بافتی وجود دارد .
مدینه زادصیادان
پرستار ICUM1
مجتمع پیامبر اعظم ص بندرعباس

▫️کلسیم گلوکونات (Calcium Gluconate)

🩺 @nokatparastary

▫️چگونه تشخیص پرستاری بنویسیم؟

🩺 @nokatparastary

🌀 بررسی آنزیم های قلبی درMI


💠 زمانی می توان گفت که بیمار دچار انفارکتوس میوکارد شده است که تغییرات الکتروکاردیوگرافیک با تغییرات آنزیمی همراه باشد.
این آنزیم ها پروتئین هایی هستند که از بافت های مرده آزاد می شوند ، بنابراین حالت اختصاصی ندارند . اما بعضی از ایزو آنزیم های آنها اختصاصا مربوط به مرگ عضله ی قلبی هستند.

💠 کراتین فسفوکیناز (CPK) :

حساس ترین و اولین آنزیمی است که پس از انفارکتوس میوکارد افزایش می یابد .
دارای سه ایزو آنزیم است :CK-MMکه از سلولهای نکروزه ی عضله مخطط آزاد می شود ؛ CK-BB که از سلول های مرده ی مغزخارج می شود ؛ و CK-MB که از سلول های انفارکته عضله قلب به درون خون می ریزد.

🔹 به طور کلی آنزیم CPK بعد از ۸-۴ ساعت از بروز انفارکتوس در خون آزاد می شود و مقدار آن در مدت۲۴-۱۲ ساعت به حداکثر خود می رسد (تا ۸ برابر مقدار طبیعی). معمولا CPK بعد از ۴-۳ روز به حد طبیعی خود باز می گردد.

🔹 اما CPK-MB ، در کمتر از یک ساعت (۲۰ تا ۳۰ دقیقه) بعد از MI افزایش یافته ، بعد از سه روز به میزان طبیعی خود باز می گردد.

💠 تروپونین Troponin و میوگلوبین Myoglobin: 

این دو آنزیم دیرتر از CPK-MB در خون بالا می روند ، اما اختصاصا مربوط به قلب هستند . مقدار آنها حدودا ۳ ساعت بعد از MI افزایش یافته و طی ۲۴ ساعت به حداکثر می رسد . و سه روز بعد به حد طبیعی باز می گردد.

💠 سرم گلوتامیک اگزالواستیک ترانس آمیناز (SGOT) : 

این آنزیم در اثر تخریب سلول های عضله قلب ، عضله مخطط ، مغز ، کبد ، کلیه ،گلبول قرمز ، پانکراس و طحال آزاد می شود . میزان آن پس از انفارکتوس میوکارد ، در مدت ۱۲ الی ۲۴ ساعت به حداکثر خود می رسد و بعد از ۲ الی ۷ روز مجددا به حد طبیعی خود باز می گردد.

💠 لاکتات دهیدروژناز هورمون (LDH) : 

این آنزیم از تخریب سلول های قلب ، گلبول قرمز ، کلیه ، ریه ، مغز ، طحال و پانکراس آزاد می شود و دارای ۵ ایزوآنزیم است که دو ایزوآنزیم LDH1 و LDH2اختصاصا در آسیب سلول های قلب افزایش می یابند .
🔹 این آنزیم حدودا ۱۲ الی ۴۸ ساعت بعد از MI به داخل خون ریخته ، در مدت ۷۲ الی ۱۴۴ ساعت بعد به حداکثر مقدار خود می رسد.

🔹 معمولا بعد از ۱۲-۸ روز میزان آن به حد طبیعی خود باز می گرد
توسط رسم منحنی مربوط به تغییرات CPK می توان میزان نکروز عضله میوکارد را حدس زد. بدین منظور باید مقدار CPK را در چند روز متوالی روی منحنی رسم نمود و به سطح زیر آن توجه کرد. هر چه سطح زیر منحنی بیشتر باشد، نمایانگر افزایش سطح نکروز است. برای مثال در صورت تجویز استرپتوکیناز، پیک CPK بالا می رود، اما خیلی زود به حد طبیعی بر می گردد.

🔺 آنزیم های قلبی را باید در بدو ورود ، ۱۲ ساعت، ۲۴ ساعت، و ۴۸ ساعت بعد، یعنی ۴ بار کنترل نمود.



🌀 تغییرات CBC در MI

💠 معمولا وجود WBC و ESR بالا همراه با تب (حداکثر ۵/۳۸) در روز سوم بعد از MI ، دلیل بر وجود التهاب است . این تغییرات ممکن است تا ۵ الی ۷ روز باقی بماند . در صورت تداوم وضعیت فوق ، مسئله عفونت مطرح می گردد.


🌀 تغییراتWBC وESRبعد از MI

💠 ۴۸ ساعت بعد از وقوع MI به دلیل افزایش ترشح کاتکولامین ها ، با افزایش سطح کلسترول و تری گلیسیرید مواجه می شویم . بنابراین بعد از ۴۸ ساعت بعد از وقوع MI ، اندازه گیری لیپیدها ارزشی ندارد و این کار باید در بدو ورود بیمار انجام گیرد و اقدامات درمانی براساس آن آغاز گردد. این افزایش لیپیدی تا ۳ ماه بعد از MI باقی می ماند.

🌀 نالوکسان 🌀

🔺 برای هیچ بیمار اوپیوم over dose  نباید نالوکسان تجویز کنیم مگر اینکه این سوال را بپرسیم. تشخیصی است یا درمانی؟؟
✅ تشخیصی:

مثلا در کودک 4 ساله با کاهش سطح هوشیاری که شرح حال مصرف مواد مخدر ندارد به عنوان اپروچ به کوما نالوکسان میزنیم 

✔️ دوز اول را می زنیم و به این صورت  1   4   20

✔️ 1 ویال میزنیم یک تا دو دقیقه صبر می کنیم اگر هوشیاری بهتر نشد 4 ویال بعدی را پشت سرهم می زنیم، طی یک تا دو دقیقه بهتر نشد 20 ویال پشت سرهم می زنیم.

✔️ قبل از تجویز 25  ویال نالوکسان
نمی توان opium over dose را رد کرد.

✔️ (جمعا 10 میلی گرم)  برای کودک و بالغ فرقی ندارد.
پیک اثر نالوکسان 1 تا 2 دقیقه است، پس نوع تشخیصی maintenance ندارد، اما PRN می گذاریم.

✅ درمانی:

✔️ اگر در ابتدا سچوریشن زیر 93% بود ،مهم نیست شرح حالی از مصرف اوپیوم می دهد یا نه ؟ یک ویال نالوکسان می زنیم 1تا2 دقیقه صبر می کنیم جواب نداد ویال بعدی و... معمولا در کودکان حداکثر تا 3 ویال جواب می دهد اما 4 یا 5 تاهم می توان زد.

✔️ وقتی سچوریشن به 93% رسید در پرونده ثبت می کنیم که مثلا با 3نالوکسان سچوریشن به 93% رسید
و بلافاصله maintenance می گذاریم.

✔️ هدف از درمان این نیست که هوشیاری مریض بهبود یابد بلکه هدف رفع دپرشن تنفسی است.

🛑 عوارض نالوکسان :

🔻 استفراغ

🔻 ریلیز حاد کاتکولامین ها (بخصوص در مصرف زیاد نالوکسان) که افزایش بار قلب و درنتیجه دیس ریتمی و ARDS می دهد.


🔸نکته:

سرم حاوی نالوکسان را تا 24 ساعت میتوان نگه داشت پس از آن باید دور ریخته شود.

🔶 maintenance :

✔️ مثلا با 9 ویال نالوکسان سچوریشن بهبود یافته 2/3دوز اولیه یعنی 6 ویال در ساعت می گذاریم که می شود 36 ویال 6 ساعته و در 500 سی سی سرم نرمال سالین می ریزیم.حتما باید مانیتورینگ دقیق داشته باشیم ممکن است طی درمان نیاز به دوز stat داشته باشیم. هر 6 ساعت ارزیابی می کنیم و اگر وضعیت مناسب  بود 2/3 میزان قبلی را برای 6 ساعت بعد می گذاریم . هنگام محاسبه حتما باید تعداد ویال های مصرفی را از پرستار بپرسیم چون ممکن استstat نیز گرفته باشد یا اینکه به علت خرابی رگ همه ی دارو را نگرفته باشد و به همین ترتیب هر 6 ساعت 2/3دوز قبل

✔️ اگر 4 نیمه عمر از ماده مخدر بگذرد میتوان قطع کرد، مثلا نیمه عمر تریاک 8 ساعت است پس 32 ساعته میتوان قطع کرد ، البته تا 6 ساعت پس از قطع حتما باید بیمار تحت نظر باشد. در مورد متادون که نیمه عمر طولانی دارد  پس از این که  2 ویال در 6 ساعت دادیم قطع می کنیم.

«آشنایی با آنژیوگرافی و سی تی آنژیوگرافی | بخش اول»

✅ آنژیوگرافی
آنژیوگرافی یا آرتریوگرافی یک روش تصویربرداری پزشکی است که در آن اجزای دستگاه گردش خون شامل سرخرگ‌ها ، سیاهرگ‌ها و حفره‌های قلب با تابش اشعه ایکس به تصویر کشیده می‌شوند. آنژیوگرافی یکی از اقدامات تهاجمی قلبی به شمار می‌رود ، به این صورت که کاتتر یا لوله‌ای باریک از طریق سیاهرگ یا سرخرگ‌های پا یا دست به سمت قلب هدایت شده و مستقیماً اندازه گیری‌ها و تصویربرداری‌های لازم را میسر می‌سازد.
نتایج به دست آمده از آنژیوگرافی کرونری عبارتند از مشخص کردن تعداد عروق کرونری ، نشان دادن محل دقیق انسداد داخل عروق و نشان دادن وسعت انسداد عروق.
راه‌های درمان گرفتگی رگ‌های کرونر بر اساس میزان گرفتگی عروق شامل درمان دارویی ، آنژیوپلاستی و عمل جراحی قلب باز است.
برای انجام آنژیوگرافی ، بیمار در بیمارستان بستری و در محل کشاله ران یک سوراخ کوچک ایجاد می‌‌شود. سپس کاتتر که لوله‌ا‌‌ی بلند ، باریک و توخالی است ، از رگ پا به داخل رگ‌های قلب و عروق کرونر فرستاده می‌شود. بعد از آن ، ماده حاجب (ترکیبات یُددار) به درون کاتتر تزریق می‌شود و به رگ‌های قلب منتقل می‌شود. در این حین از رگ‌ها عکس گرفته می‌شود تا گرفتگی عروق ، درصد تنگی و اینکه کدام رگ و کجای رگ تنگ است ، مشخص شود.

✅ تفاوت آنژیوگرافی با سی تی آنژیوگرافی
سی تی آنژیوگرافی روش جایگزینی است که در چند سال گذشته به یکی از اولین روش های برخی پزشکان بدل شده است. در سی تی آنژیو با استفاده از اشعه  ایکس ، جریان خون در عروق مشاهده می‌شود. به این صورت که با استفاده از اشعه ایکس و تحلیل کامپیوتری دستگاه CT ، تصاویری را تولید می‌کند که امواج اشعه ایکس از وسیله‌ای چرخشی از میان ناحیه مورد نظر بدن بیمار با زوایای گوناگون برای ساختن تصاویر Cross-Sectional عبور می‌کند ، سپس به صورت تصاویر سه بعدی بازسازی می‌شوند. در مقایسه با کاتتر آنژیوگرافی که باید کاتتر درون رگ قرار بگیرد و ماده حاجب تزریق شود ، سی تی آنژیوگرافی کمتر تهاجمی است و بیمار احساس امنیت بیشتری دارد.
نکته قابل توجه در تفاوت های آنژیوگرافی و سی تی آنژیوگرافی ، در قیمت و صرف زمان برای بیمار است. در آنژیوگرافی بیمار ساعت ها بستری می شود اما سی تی آنژیو حداکثر یک ساعت وقت بیمار را می گیرد.
نکته دیگری که نباید از آن به سادگی گذشت ، تعیین سن و وضعیت ظاهری بیمار برای تجویز آنژیوگرافی یا سی تی آنژیو است. در بررسی های به عمل آمده مشخص شده که اصولا سی تی آنژیو برای بیماران کم سن که مشکوک به داشتن بیماری قلبی هستند و یا جهت اطلاع از وضع بیمار در نظر گرفته می شود اما مشاهدات عینی خبر از توصیه پزشکان به این بیماران برای آنژیوگرافی در وهله نخست دارد.
آنژیوگرافی و سی تی آنژیوگرافی هر دو روش‌هایی دقیق برای بررسی رگ‌‌های اصلی خون رسان (کرونر) قلب هستند اما هزینه‌ آنژیوگرافی که با عبور یک کاتتر از رگ پا به قلب انجام می‌شود ، تقریباً سه برابر هزینه‌ سی تی ‌آنژیوگرافی است که فقط با یک تزریق وریدی در دست انجام می‌شود. زمانی که صرف آنژیوگرافی می‌شود نیز چندین ساعت بیشتر از سی تی ‌آنژیوگرافی است.

👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇