🔖مصرف شیر گاو در کودکان زیر یک سال:


🚩مطالعات مختلف اپیدمیولوژیک نشان می دهد که آلرژی به شیرگاو ( CMPA یا CMA) در ۲.۵ درصد اطفال و ۰.۹ درصد از جمعیت عمومی دیده می شود (بنابراین نباید توقع داشت که مصرف شیرگاو در تمام کودکان همراه با عارضه باشد). معمولا تحمل در سنین ۳ تا ۵ سالگی اتفاق می‌افتد هرچند بنظر میرسد سن تحمل رو به افزایش است. با افزایش سن کودک احتمال بروز آلرژی کمتر می شود و از ۵ سالگی به بعد احتمال آلرژی بسیار کمتر می شود.

🚩 شیر گاو حاوی 80% کازئین و 20% پروتئینهای وی (ALA, BLG, BSA,…) است. آنتی‌بادیهای IgE هم برعلیه کازئین و هم پروتیینهای وی  ترشح شوند.

🚩کازئین و BLG و ALA رایجترین علل آلرژی در CMA هستند و حساسیت همزمان به اینها هم بالاست.

🚩آلرژیهایی که به انواع پروتئین وی ایجاد می شود با دناتوراسیون پروتئین تا حد زیادی کاهش می یابند؛ بنابراین فرآیندهای جوشاندن و یا تخمیر شیر (فرایند تهیه ماست و دوغ و کشک و ...) صرفا در کودکان آلرژیک که آلرژی آنها از نوع حساسیت به پروتئین وی شیر است باعث رفع علائم می شود.

🔽علائم بالینی:

🚩اولین شکایات مربوط به علائم در اطفال CMA در سه حالت گزارش میشود:

1-نوزادن CMA که شیرفرمولا بر پایه شیر گاو مصرف می کنند، در نخستین روزها و حتی ساعات پس از مصرف

2-درنوزادان CMA شیرخوار که مادر شیر گاو مصرف کرده است

3-در کودکان CMA طی ساعات اولیه پس از اولین مصرف شیر به میزان قابل توجه.

🚩علائم مربوط به CMA وابسته به IgE طی چند دقیقه تا 2 ساعت پس از مصرف دهانی بروز می کند. شدت علائم طیف وسیعی دارد از ملایم تا واکنشهای آنافیلاکسی و حتی مرگ. گستره ارگانی علائم شامل درماتیت آتوپیک، واکنش های حلقی و دهانی، تنفسی، گوارشی و قلبی و عروقی است. در صورت تماس پوستی ممکن است درماتیت موضعی و در صورت استنشاق بخارات شیرِ در حال جوشیدن ممکن است علائم تنفسی بروز کند.

🚩علائم مروبط به CMA غیر وابسته به IgE معمولا زودتر از 2 ساعت رخ نمی دهند و نشانگان و گستره خفیف تری دارند. آلرژی‌های غیر‌وابسته به IgE در اطفال بسیار سریعتر رفع می شوند.

🚩اگرچه در جمعیت عمومی رایج ترین آلرژیهای آنلافیلاکتیک به ترتیب مربوط به بادام زمینی، آجیل ها و سپس شیر بوده است ، اما در کودکان در نتیجه مصرف شیر بیشتر گزارش شده است.

🚩در مطالعات In vitro واکنش متقاطع بین شیر بز و گوسفند و گاومیش نیز در کودکان آلرژیک به شیرگاو دیده شده است با اینحال در مورد شیر شتر معنی‌دار نبوده است. در مطالعات بالینی در ۹۲درصد از افراد آلرژیک به شیر‌گاو، آلرژی به شیر بز نیز دیده شده است. در مناطقی که مصرف شیر اسب و الاغ رایج است آلرژی همزمان به این شیرها در کودکان آلرژیک به شیرگاو کمتر از ۴ درصد گزارش شده است.

🚩بین ۱۳ تا ۲۰ درصد از کودکان آلرژیک به شیرگاو، آلرژی به گوشت گاو نیز دیده میشود (علائم مربوطه در فرهنگ عامه ممکن است به طبع و مزاج نسبت داده شود). در چنین مواردی فرآیند حرارتی طولانی‌تر گوشت گاو (پختن زیاد) احتمال آلرژی را کمتر می کند.

📕UpToDate: Literature review current through: May 2018. | This topic last updated: Sep 01, 2017. با تغییر

🚩جدای از مباحث مربوط به آلرژی، مصرف شیر گاو در کودکان زیر ۶ ماه بخصوص نوزادان به دلیل تفاوت در مقادیر املاح و پروتئین نسبت به شیرمادر و شیرفرمولا و با در نظر گرفتن اثرات کلیوی توصیه نمی شود.

🚩در کودکان ۶ ماه تا یکسال با توجه با متون به نظر می رسد مصرف مقادیر اندک از شیر گاو کاملا حرارت دیده ایمن باشد. اگرچه بسیاری از کودکان به راحتی شیرگاو را تحمل کنند اما طبق آمار همواره احتمال بروز آلرژی در ۲.۵ درصد از کودکان وجود دارد که البته بخشی از اینها هم شیر جوشیده را تحمل می کنند.

🚩بنابراین در اولین مصرف باید تا چند روز توسط والدینِ آموزش دیده از نظر علائم بالینی آلرژی، از جمله علائم پوستی و گوارش و تنفسی پایش صورت پذیرد. علیرغم تمامی مطالب مطرح شده و از باب احتیاط، از نظر نگارنده با توجه به اینکه در کودکان زیر یک سال شیر مادر یا شیرخشک نیز مصرف می شود مصرف شیر‌گاو بخصوص در مقادیر زیاد از نظر تامین نیازهای تغذیه‌ای ضرورت حیاتی ندارد و می توان آن را به بعد از یک سالگی موکول کرد. ضمنا طی 6 ماهه دوم می توان از محصولات لبنی تخمیری استفاده کرد و از مزایای پروبیوتیک آن نیز بهره مند شد.

✍️ آقای دکتر امراله شریفی (دکترای  تخصصی تغذیه و عضو هیات علمی دانشگاه)

🆔 @medipoints

✅نکات مهم آموزشی تیک -قسمت 1


🚩تیک ؛ شایعترین اختلال حرکتی کودکان است که در پسرها 4 برابر دخترها است و سن شروع آن بین 5 تا 7 سالکی می باشد و 2/3 آنها تا اوایل بلوغ برطرف می شوند

🚩تیک ها سیر نوسان دار دارند .

🚩بیماری های تنفسی  و گوارشی می توانند تریگر و تشدید کننده تیک باشند .

🚩تیک ها وقتی مزمن می شوند حالت چرخشی پیدا می کنند یعنی مثلا یک ماه تیک پلک دارند ؛ یک ماه تیک شانه دارند و ...

🚩تیک نوعی اختلال حرکتی کوتاه مدت و متناوب است .

🚩تیک موتور یا حرکتی ؛ نوعی شکلک در آوردن بصورت حرکات ناگهانی و کوتاه _جرکی (کلونیک) تکراری و گذرا  با فواصل نامنظم است.

🚩گاهی تیک طولانی تر و با سرعت کمتر است یعنی تونیک تیک یا دیس تونیک تیک.

◀️از ویژگی های آن ، وجود یک تمایل ارادی درونی است که با انجام آن تمایل کمتر می شود ؛ تیک قابل سرکوب کردن است ( بر خلاف کره که قابل کنترل نیست و کره ای قدری از تیک طولانی تر است ) ولی به قیمت ایجاد اضطراب در بیمار است ، و فرد نمی تواند روی تکالیف اش متمرکز کند و گاها منجر به ترک مدرسه می شود و گاها کتک کاری و....

🚩تیک معمولا با استرس تشدید می شود ولی وقتی ریلاکس است مثلا موقع تماشای TV ، زیاد میشود چون نیازی به سرکوب کردن آن نمی بیند ولی با پرت کردن حواس بیمار ، آن میل درونی کم شده ؛ پس تیک کم می شود . موقع تمرکز روی تیک هم ؛ فرد می تواند بطور ارادی آن را کم کند

🚩تیک ها با خواب معمولا فروکش کرده ولی می تواند باقی هم بماند

🚩گاهی تیک فیزیولوژیک است مثل اداء در آوردن یعنی مانریسم

🚩تیک موتور : می تواند ساده ( کمتر از 2 _3 ثانیه )  یا کمپلکس باشد

🚩تیک موتور ساده ؛ به صورت انقباضات و لرزش های عضلانی نامنظم و کوتاه مدت در یک قسمت از بدن بخصوص در ابرو ؛ صورت ؛ گردن ( با خطر دیسکوپاتی و میلوپاتی ) ؛ شانه ها که شبیه حرکات دیستونی است ولی باید به یک اصرار درونی برای انجام تیک توجه کرد ؛

🚩 چرخاندن چشم ها و چشمک زدن دهن کجی درآوردن زبان و باز کردن دهان بالا بردن ابرو ؛:گشاد کردن بینی کندن موی سر و سبیل خم و راست کردن هیپ و لگد زدن
و.....

🚩تیک موتور کمپلکس ؛ حرکاتی هماهنگ و دارای پاترن است که معمولا در سر یا یک اندام است مثل لرزاندن سر و دست ؛ پریدن ؛ چمباتمه زدن ؛ کله زدن ؛ تف کردن و فشردن دندان ها

🔽تیک صوتی یا وکال ؛
یعنی از خود صدا در آوردن

🚩اگر از نوع ساده باشد ؛ صاف کردن گلو ؛ هق هق ؛ ناله ؛ پارس کردن خرخر غرغر و سرفه و آروغ و جیع زدن و....

🚩اگر از نوع کمپلکس باشد ؛ دشنام دادن و کفر گفتن ؛ بنظرم
وقتی فرد با اصرار درونی فحش بدهد و کمی راحت شود ؛ دچار تیک است که
اگر نگوید دچار اضطراب می شود.

🚩تیک ها ممکن است به صورت آسیب به خود مثل کوبیدن مکرر مشت به چشم ها و ..... باشند.

🚩اگر تیک مولتی پل (موتور و وکال) باشد هال مارک سندروم توره Tourette است و تا 90 درصد این بیماران دارای اختلالات خلقی وسواسی جبری ( بخصوص در خانم ها )  و بیش فعالی ADHD ( بخصوص در پسرها ) و خجالتی بودن و دپرسیون و اضطراب و اگرسیون ... می  باشند.

🚩اینها بر خلاف هانتینگتون دیزیز ؛ اختلال شناختی ندارند.

🚩گاهی اوقات تیک باعث قطع فعالیت فرد می شود یعنی بلاکینگ تیک
مثلا برای چند دقیقه گردن اش را در یک وضعیت ثابت قرار می دهد.

🚩گاهی اوقات حالت فریزینگ ( توقف راه رفتن و شروع مجدد حرکت شبیه خالی کردن زانو ) پیدا می کنند در حالی پارکینسونیسم ندارند.

🚩در تیک معاینه اکثرا نرمال است و گاها در مطب تیک را بروز می دهند ولی شرح حال تیک توسط والدین و معلمین در مدرسه .... برای تشخیص کافی است.

🚩تیک ها می توانند دوره های تخفیف و تشدید داشته باشند و طی یک سال رفع می شوند  ولی اگر بیش از یک سال باشد مزمن است

🚩گاهی اوقات تیک ؛ استاتوس می شود در این حالت تیک های موتور یا وکال بصورت مداوم و بدون رمیشن دیده می شود و تقریبا همیشه در بیماران با تیک مزمن دیده می شود که با عفونت یا استرس تریگر می شود که نیازمند بستری در بیمارستان می شود چرا که می توانند باعث آسیب به گردن و تارهای صوتی و ... شوند.

✍️آقای دکتر حسین عبادی (نورولوژیست)

🆔 @medipoints

❇️ابدومینوپلاستی
🎥قسمت اول

💢 @MediPointS

آقای ۶۵ ساله با بیماری انسدادی مزمن ریوی به علت نارسایی تنفسی تحت تهویه مکانیکی قرار گرفته است. در روز سوم بستری دچار افت ناگهانی اکسیژن خون و افت فشار خون شده و در مانیتورینگ دستگاه تهویه مکانیکی افزایش فشار مجاری تنفسی مشاهده میشود. در معاینه ریه در همی توراکس راست صدای ریوی شنیده نمی شود و تراشه به سمت چپ جابجا شده است.

🔖نکات مهم آموزشی تیک-قسمت 2


🚩در درمان تیک و سندروم توره باید همراهی آنها با بیماری های روانپزشکی هم توجه کرد که
گاهی اوقات علت بروز تیک هستند و درمان بیماری زمینه ای هم لازم است.

🚩حدود ۸۸ درصد بیماران سندرم توره دچار اختلال هم زمان روانپزشکی هستند و ۳۶ درصد آنها بیشتر از یک بیماری روانپزشکی دارند.

🚩شایعترین بیماری روانپزشکی همراه تیک ADHD است که در ۵۰ تا ۷۰ درصد کودکان دچار تیک دیده می شود و
برعکس  ۲۰ درصد کودکان مبتلا به ADHD دچار تیک هستند. که باید با داروهای استیمولانت / ریتالین درمان شوند.

🚩دومین بیماری روانپزشکی شایع همراه
تیک بیماری وسواسی جبری OCD است
در ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران توره علائم OCD مشاهده می گردد .

🚩همچنین در بیماران تیک و توره باید
بدنبال علایم احتمالی اوتیسم ؛ افسردگی و اضطراب هم گشت‌.

🚩مصرف ریتالین در بیماران تیک با ADHD محدودیت خاصی ندارد.

🚩بیمارانی که به مصرف ریتالین یا استیمولانت احتیاج دارند معمولا در سنین پایین تر قرار دارند و اغلب پس از مدتی و حداکثر پس از چند سال نیاز به مصرف  این داروها در بیماران ، با افزایش سن شان ، کاهش می يابد .
بطور کلی ریتالین را در بیماران مبتلا به تیک را  بر اساس نیاز بیمار باید تجویز کرد و نگرانی از احتمال افزایش تیک که معمولا موقتی است، نباید مانع درمان مناسب بیماران گردد. 
یعنی وجود تیک کنتراندیکاسیون تجویز داروهای ADHD نیست.

در واقع در بسیاری موارد درمان ADHD در نهایت به کاهش تیک نیز کمک می کند. فقط باید احتمال تشدید موقت تیک را به والدین گوشزد نمود. همانطور که درمان اضطراب و OCD و سایکوز ضروری است ، ADHD را نیز باید درمان نمود.

🚩درمان تیک  در موارد اختلال فانکشن واضح فردی ؛ امور اجتماعی و شغلی توصیه میشود

🚩اگر تیک در غیر از کودکی دیده شود باید توجه ویژه ای به عفونت ها مخصوصا کره سیدنهایم کرد (p/E) مخصوصا که تیتر ASO بالا می رود پس بررسی قلب و.... لازم است و نیز توجه به نوروآکانتوسیتوزیس و....) و
عود تیک زمان کودکی ؛ یا مصرف محرک ها مثل کوکائین و آنتی سایکوتیک ها (تیک تاردیو)

🔽در کودکان

انتخاب اول ؛ آلفا ۲ آدرنرژیک و کاهنده نوراپی نفرین پلاسما یعنی قرص Guanfacine گوآنفاسین با قرص های یک و دو میلی و در افراد ۶ سال بالا با دوز نیم میلی شب ها که می توان هفتگی افزایش دوز داد .
و قرص ۰/۲ میلی  Clonidine (موثر در بیش فعالی ADHD و هایپرتنشن ) با دوز ۰/۰۵ میلی روزانه که می توان هفتگی افزایش دوز داد .
کلونازپام +_  و باکلوفن ( مطالعات  محدود )
آنتی سایکوتیک ها از درمان های موثر ولی پر عارضه برای تیک هستند .

🚩هالوپریدول و پیموزاید Pimozide/Orap Fort و آریپیپرازول سه داروی موثر و مورد تایید fda برای تیک است

🚩برخی آریپیرازول را ترجیح می دهند ولی
اورپ فورت در ۶۰ تا ۸۰ درصد موثر است

🚩برخی الانزاپین و ریسپیریدون ... هم می دهند.

🚩پیموزاید / اورپ فورت
یک آنتی سایکوتیک تی پیک (مهار کننده رسپتور دوپامین) می باشد که در زیر ۱۲ سال با دوز ۰/۰۵ میلی پر کی جی هنگام شب شروع کرده و می توان هر سه روز ؛ افزایش دوز داد ( حداکثر ۰/۲میلی پر کی جی روزانه )

و در بزرگترها با یک تا دو میلی هر ۱۲ ساعت شروع کرده و هر سه روز می توان افزایش دوز داد.

این دارو مثل هالوپریدول می تواند QT رو طولانی کند و بنابرین لازم است از مصرف همزمان با سیتالوپرام پرهیز شود.

این دارو نسبت به هالوپریدول تحمل پذیری و اثربخشی بیشتری دارد و اغلب برای توره تجویز می شود.

🚩فلووکسامین و کلومی‌پرامین  بخاطر وسواسی هم روی توره موثر است .

🚩ولی ونلافاکسین ممکن است تیک را بدتر کند.

🚩آریپیپرازول از داروهای موثر و کم عارضه برای تیک است که ویژگی آگونیستی نسبی روی رسپتور D2 و سروتونرژیکی دارد ولی آکاتیزیا می دهد و بهتر است همراه آن پروپرانولول داده شود .

🚩یکی دیگر از داروهای موثر روی تیک ؛ تترابنازین ولی پرعارضه است آکاتیزیا و پارکینسونیسم و...
تترابنازین که تخیله گر دوپامین و نیز کاتکولامین ( آدرنالین و نورآدرنالین ) و سروتونین و .... است

🚩توپیرامات هم یک داروی موثر در درمان تیک مخصوصا در افراد چاق می باشد گاهی اوقات هم ممکن است تیک را بدتر کند
و ......

✍️آقای دکتر حسین عبادی (نورولوژیست)

🆔 @medipoints

خانم جوان به دلیل دیس پپسییی اندوسیکوپی میشود. در اندوسییکوپی زخم clean based در بولب دئودنوم و تست RUT مثبت داشته است. بیمار سابقه پنومونی دو ماه قبل داشته که با آزیترومایسیین درمان شده است.سابقه شوک آنافیلاکسی به دنبال دریافت پنی سیلین را در 10 سالگی ذکر می کند.

❓در بیمار ۲۱ ساله ای که با ضعف اندام های تحتانی مراجعه کرده است متوجه می شوید که عضلات هر دو اندام تحتانی از زانو به پایین آتروفیک شده است، در مفاصل انگشتان پاها وضعیت Hammer-toe دیده می شود و قوس کف هر دوو پا افزایش یافته است