🛡نکته آموزشی


⏺نحوه مصرف داروی لووتیروکسین در کودکان


🚩در هنگام تجویز دارو، دقت بفرمائید تا جای ممکن، از تجویز *نصف قرص* و *یک چهارم قرص* و امثال آن، پرهیز کنید. قرصهای لووتیروکسین، در صورت شکسته شدن، در معرض هوا یا آفتاب قرار گرفتن، و در طول زمان، از اثر هورمونی آنها کاسته می‌شود. از طرف دیگر احتمالا بعلت کیفیت ضعیف تولید دارو در کشور ما، توزیع دارو در تمام قسمتهای قرص، یکدست نیست. بنابراین اگر قرص یکچهارم شود، معلوم نیست چه مقدار دارو در آن باقی مانده و چقدر دور انداخته می‌شود.

⭐️بنابراین این ۲ اصل را در تجویز بخاطر بسپاریم:

الف) تا جای ممکن، دوز هفتگی مورد نیاز را محاسبه، و سپس بر اساس قرص کامل، دارو را تجویز کنیم

ب) در مورد دوز های کم و یا در نوزادان که نیاز به تجویز کسری از قرص هست، "تمام قرص" در آب حل شده و کسری از آن داده، باقی دور ریخته شود.


✍️ آقای دکتر رضا توکلی زاده (فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان)

🆔 @medipoints

❇️کاتاراکت مادرزادی


🚩 لنز کاملا شفاف است وقتی کدورت لنز در بدو تولد وجود دارد کاتاراکت مادرزادی گفته می شود.

🚩 اهمیت کاتاراکت مادرزادی ویا infantile که در سال اول زندگی تشخیص داده می شود یکی بدلیل این است که اگر بموقع تشخیص داده نشود و درمان نشود منجر به visual loss دائمی می شود و مسئله دیگر وجود علت زمینه ای متابولیک و یا ژنتیک برای بعضی از این موارد است.

🚩 البته تمام موارد کاتاراکت تاثیر شان بر بینایی اهمیت یکسان ندارد .مواردی از کدورت که درقسمت قدامی و یا اطراف لنز باشد و در مسیر محور بینایی نباشد اهمیت کمتری دارد.
کاتاراکت مادرزادی ممکن است یک‌طرفه یا دوطرفه باشد .

کاتاراکت های یکطرفه معمولا بصورت یک اتفاق اسپورادیک و ایزوله رخ می دهد که می تواند با سایر اختلالات ساختاری چشم همراه باشد.

کاتاراکت های دوطرفه می تواند ارثی و یا بعنوان عارضه بیماری های متابولیک ، عفونی و یا ژنتیک اتفاق بیفتد.

🚩بیماری های زمینه ای همراه با کاتاراکت مادرزادی شامل؛
۱- تریزومی ها: ۲۱ و ۱۳و ۱۸
۲-دیابت مادر
۳- اپی سودهای هیپوگلیسمی در دوران بارداری
۴' گالاکتوزمی
۵-  سندرم Lowe
۶- هیپوکلسمی
۷- عفونت های پری ناتال : توکسوپلاسما، روبلا  سیتومگالوویروس هرپس ، سیفلیس
۸-بیشتر موارد کاتاراکت مادرزادی یکطرفه و ۵۰ درصد موارد کاتاراکت دوطرفه ایدیوپاتیک هستند

🔽تشخیص  :

همه نوزادان پس از تولد  در ۷۲ ساعت اول زندگی از لحاظ ساختار ظاهری چشم و Red reflex توسط متخصص کودکان معاینه می شوند و در ۶تا ۸ هفتگی پس از تولد این  معاینه چشم تکرار می شود
ندیدن red reflex و یا رد رفلکس با حاشیه نا منظم و نا متقارن علامتی بنفع کاتاراکت مادرزادی است و نیاز به ارجاع دارد.

در چک آپ روتین شیرخواران توجه به چشم  مهم است فیکس کردن و فالو کردن اشیا از سه ماهگی شکل می گیرد . عدم وجود alignments در دوچشم و یا وجود حرکات لرزشی در چشم ها (نیستاگموس)علائم مهمی هستند که نیاز به ارجاع دارد

🔽عوارض:

۱- از دست دادن یا کاهش قدرت بینایی(حتی با درمان مناسب)
۲-تنبلی چشم
۳-استرابیسموس
۵- نیستاگموس
۶-گلوکوم
۷- دکولمان شبکیه

🔽درمان

موارد شدید کاتاراکت که مسیر بینایی را می پوشاند در موارد یکطرفه حداکثر تا ۶ هفتگی و در موارد دوطرفه حداکثر تا ۱۰ هفتگی باید عمل جراحی شود و اگر لنز داخل چشمی گذاشته نشود پس از عمل با عینک و یا لنز اختلال بینایی آنها اصلاح شود و در موارد یکطرفه pach کردن چشم سالم هم توصیه می شود.


✍️ خانم دکتر پر‌وانه صادقی مقدم (فوق تخصص نوزادان)

❇️ در صورت تولد نوزاد از مادر addict چه باید کرد؟ (قسمت اول)


1️⃣ اطلاع به اورژانس اجتماعی از طریق مددکاری بیمارستان برای بررسی صلاحیت والدین برای نگهداری از کودک این نکته را حتما در پرونده بعنوان order قید کنید تا دچار مشکل نشوید بعضی از پدر و مادرهای addict بخاطر مشکلات شدیدی که دارند اگر در اقوام درجه دو مثل پدربزرگ یا مادر بزرگ صلاحیت دار نباشند نوزاد به بهزيستي تحویل داده می شود. حتی بعضی وقتها به تشخیص مددکار یا اورژانس اجتماعی ماندن مادر در کنار نوزاد ممکن است خطرناک باشد ،بدلیل مشکلات روحی روانی مادر ممکن است به نوزاد آسیب برساند یا خرید و فروش نوزاد در کار باشد.

2️⃣ از لحاظ بیماری های مادر که قابل انتقال به نوزاد است پرونده مادر را چک کنید HIV و هپاتیت B و C و اگر در دوران بارداری چک نشده از مادر تست ارسال کنید ودر صورت ابتلای مادر به HIV یا هپاتیت B درمان های پیشگیری انتقال این بیماری ها به نوزاد را مد نظر داشته باشید.

3️⃣ در صورت منفی بودن HIV تغذیه با شیر مادر مجاز است ولی در صورتی تغذیه با شیر مادر اجازه دارد ادامه پیدا کند که مادر تحت کنترل با دوز مجاز متادون و یا بوپرنورفین استفاده کند در صورت استفاده مادر از  مواد مخدر  به اشکال دیگر و یا حتی متادون با دوز بالا و غیر قابل کنترل تغذیه با شیر مادر تدریجا باید قطع شود.

✨همه این نوزادان از بدو تولد تا ۳ روزگی (در بعضی رفرنس ها ۵ روزگی ) باید بستری باشند و هر ۳تا ۴ ساعت از لحاظ علائم سندرم محرومیت بررسی شوند.


✍️ خانم دکتر پر‌وانه صادقی مقدم (فوق تخصص نوزادان)

🆔 @medipoints

❇️ در صورت تولد نوزاد از مادر addict چه باید کرد؟ (قسمت دوم)


🚩سیستم های اسکورینگ مختلفی برای تعیین شدت علائم سندرم محرومیت در نوزادان وجود دارد بیشتر از همه از جدول اسکورینگ فنیگان و یا modified fenigan استفاده  می شود و اگر نمره تعلق گرفته ۸ یا بیشتر بود نوزاد تغذیه شده و دوباره اسکور فنیگان چک می  شود. اسکور بیشتر از ۸ اهمیت دارد.

🚩 اگر اسکور بیشتر از ۸ وجود داشت نوزاد تغذیه شده و مجددأ فنیگان اسکور چک می شود threshold برای شروع درمان دونوبت متوالی فنیگان اسکور بیشتر از ۸ است
در ابتدا درمان غیر دارویی توصیه می شود. شامل قرار دادن نوزاد در محل تاریک و کم صدا -حد اقل تحریک و دستکاری قنداق کردن نوزاد

🔽درمان دارویی خط اول برای علائم محرومیت ناشی از اپوئیدی شامل مشتقات آن مثل مرفین ،متادون ،شربت تریاک...

🚩معمولاً مورفین سولفات رقیق شده خوراکی هر ۴ ساعت استفاده می کنیم.دوز اولیه چهارصدم میلی گرم /کیلوگرم است که هدف رساندن اسکور فنیگان به ۸ یا کمتر است اگر اسکور پایین نیامد دوز در حد ۳۰ درصد افزایش داده می شود تا اسکور کاهش یابد دوز مورفین تا دودهم میلی گرم / کیلوگرم قابل افزایش است .اگر اسکور اولیه بالای ۱۲ باشد با دوز بیشتری در ابتدا می شود شروع کرد مثل یک دهم میلی گرم / کیلوگرم

وقتی اسکور برای ۴۸ ساعت به زیر ۸ کاهش یافت دوز مورفین هر ۲۴ ساعت ۳۰ درصد کاهش می یابد و معمولا طی ۳ روز دارو قطع می شود و ۲۴ تا ۴۸ ساعت اگر بدون دارو نوزاد خوب بود قابل ترخیص است

❕کی فنوباربیتال استفاده کنیم؟

فنوباربیتال خط اول درمان سندرم محرومیت اپوئیدها در نوزاد نیست و در موارد زیر استفاده از آن بعنوان داروی دوم توصیه می شود🔽

-درمان تشنج ناشی از سندرم محرومیت

-نوزاد مادری که علاوه بر اپوئیدها داروهای دیگر مثل بنزودیازپین ها یا فنوباربیتال مصرف می کرده است‌‌.

-نوزادی که علائم او براحتی با مورفین به تنهایی کنترل نمی شود

🔴در فاناروف فنوباربیتال برای سندرم محرومیت نوزادی بصورت خوراکی پیشنهاد شده که loading 10-20 میلی گرم/کیلوگرم و سپس دوز نگهدارنده ۵ میلی گرم/ کیلوگرم که تقسیم می شود هر ۱۲ ساعت داده می شود.

🤬 دقت کنیم که در صورت مصرف همزمان فنوباربیتال با ترکیبات اپوئیدی، ممکن است اثرات فنوباربیتال تشدید شود.


✍️ خانم دکتر پر‌وانه صادقی مقدم (فوق تخصص نوزادان)

🆔 @medipoints

✅ریفلاکس معده به مری (تشخیص ریفلاکس)

❇️خانم دکتر شاهصنم غیبی (فوق تخصص گوارش کودکان)

‼️❓بیمار پسر ۱۷ ساله مورد دیابت نوع ۱ با تهوع، استفراغ و درد شکمی به اورژانس مراجعه کرده است. آزمایشات بدو ورود به صورت زیر می باشد

BS: 350mg/dl

HCO3:7.6 meq/l

K: 3 mmol/L

BUN: 46 mg/dl

PH: 7.1

Na: 136 mmol/L

Cr: 0.9mg/dl

PCO2:18 mmHg

U/A: ++ Ketone

p: 1.4 mg/dl

🚩 در صورت لکنت کودک نوپا چه کاری می توانید انجام دهید

لکنت زبان در پنج تا ده درصد از همه کودکان رخ می دهد این زمانی اتفاق می افتد که میل کودک نوپا به صحبت کردن از توانایی های گفتاری و زبانی او بیشتر باشد این چنین کودکان نوپا شروع به لکنت می کنند تا زمانی که مهارت های زبان گفتاری تکامل یابد:

1. از آنجا که بسیاری از کودکان حین یادگیری صحبت کردن، مرحله لکنت زبان را پشت سر می گذارنند اکثر کارشناسان توصیه می کنند قبل از اقدام تا سه سالگی کودک صبر کنید.

2. هنگامی که کودک شما در تلاش برای صحبت کردن دچار خطا می شود تماس چشمی خود را حفظ کنید با آرامش منتظر ادامه صحبت او باشید کلمات را خودتان ارائه نکنید جملات آنها را تمام نکنید.

3. از نصیحت کردن خودداری کنید به فرزندتان پیشنهاد نکنید که نفس عمیق بکشد سرعتش را کم کند یا از اول شروع کند.

4. با لحن ملایم، آهسته، پذیرنده و آرام با کودک خود صحبت کنید اگر سریع صحبت کنید ممکن است فرزندتان با عجله شما همراه شود.

5. برای تشویق کودک لبخند بزنید هنگامی که فرزندتان در حال صحبت کردن است حالتی آرام در چهره خود داشته باشید.

6. جمله را تکرار کنید هنگامی که صحبت فرزندتان تمام شد جمله را روان تکرار کنید تا بداند که شما متوجه می شوید و به این ترتیب می توانند جمله روان آن را بشنوند.

7. برای توجه کامل فردی وقت بگذارید هر روز زمانی را برای گفتگوی بدون استرس به کودک اختصاص دهید.

8. هر بار یک سوال بپرسید ارتباط خود را کوتاه، ساده و مثبت نگه دارید.

9. سرعت فعالیت کودک نوپای خود را کاهش دهید تا حد امکان از ایجاد فضایی آرام و بدون عجله اطمینان حاصل کنید.

10. فعالیت های بدون صحبت ارائه دهید به دنبال کاری باشید که نیازی به گفتگو ندارد این می تواند نقاشی، رقصیدن، بازی در فضای باز یا سایر بازی های غیرکلامی باشد.

11. مشکل را با حمایت و مهربانی بپذیرید هر از گاهی، چیزی مانند: «خیلی چیزهای مهمی برای گفتن به من داری که گفتن همه آنها برایت سخت است!» یا «بعضی وقت‌ها صحبت کردن برای همه سخت است» یا «من عاشق حفظ کردنت هستم.» ثمر بخش است.

12. داستان های آشنا، شعرهای مهد کودک و آهنگ ها را مرور کنید فرزندتان را تشویق کنید تا داستان هایی را که خوب می داند برای شما تعریف کند با آنها آهنگ ها و قافیه های ساده آشنا را بخوانید اینها معمولاً روان‌تر از گفتار بدون ساختار هستند.

✨ این استراتژی‌ها به فرزند شما کمک می‌کنند تا در دوره‌ای که می‌تواند استرس‌زا باشد رشد کند و قوی‌تر باشد با گذشت زمان، مشکل لکنت احتمالاً ناپدید خواهد شد اما اگر لکنت تا سن سه سالگی بهبود نیافته است با پزشک خود در مورد ارجاع به یک گفتاردرمانگر صحبت کنید.

منبع : psychology today

✍️ خانم زهره عابدینی (کارشناس ارشد روان شناسی و آموزش کودکان استثنایی)
🆔 @medipoints

🌀این جمله ی سنگینه ...


به وقت اولین دیدار به هیچ آهنگی گوش نده و هیچ عطری نزن و برحذر باش که مکانش را زیاد دوست نداشته باشی و دلیلش را نپرس.
نزار قبانی